Rydder opp i tvilsom behandling

De siste årene er det skjedd en foruroligende endring: Antall nyoppdagede tilfeller av prostatakreft har økt kraftig, og flere yngre menn blir også rammet av sykdommen. Prostatakreft er blitt den vanligste kreftformen blant norske menn. Og Norge ligger på verdenstoppen.

Men hvor stor er den reelle økningen? Nei, det vet egentlig ingen. For etter at den såkalte PSA-testen ble tatt i bruk på midten av 90-tallet, har en lang rekke menn fått denne kreftdiagnosen, som ellers aldri ville oppdaget sykdommen. For hos mange har prostatakreft et rolig forløp, og mange dør ikke av, men med kreften.

– Prostatakreft er ikke en, men mange forskjellige sykdommer, understreker Sophie Fosså, professor ved Radiumhospitalet.

Omstridt

Etter at PSA-test og kikkhullsoperasjon ble tilgjengelig, har flere tatt til orde for at alle menn bør tilbys PSA i et screeningprogram, for på den måten å fange opp de alvorlige tilfellene tidligst mulig. Men strategien er omstridt. For ved å teste alle menn, viser det seg at man vil finne 48 tilfeller av ufarlig prostatakreft for hvert tilfelle som bør behandles. Etter en positiv PSA-test har hittil også en lang rekke menn som trolig hadde vært best tjent med en avventende holdning, fått såkalt radikal kreftbehandling med operasjon eller stråling. Behandling som koster. Ikke minst for pasientene selv – som må leve videre med til dels store bivirkninger som urinlekkasje og impotens – kanskje helt unødvendig.

Handlingsprogram

Inntil i dag har det ikke vært noen klar nasjonal strategi hverken for hvem som skal få PSA-testen, hvordan prostatakreft skal behandles, eller når den skal behandles. De fleste menn er ikke engang klar over at testen finnes, og det er opp til den enkelte fastlege å avgjøre om en mann skal få PSA-test eller ikke når han ber om det. På den andre siden kan legen ha utført testen uten å spørre pasienten på forhånd.

Men nå ønsker helsemyndighetene å rydde opp: Før jul la Helsedirektoratet frem et handlingsprogram med retningslinjer for diagnostisering, behandling og oppfølging av prostatakreft.

– Målet er at menn som får påvist prostatakreft skal få mer differensiert behandling ut fra en rekke konkrete kriterier som alder og hvor aggressiv sykdommen virker. PSA–testen i seg selv er et lite, men viktig og kontroversielt tema i dette, sier professor og strategidirektør i Helsedirektoratet, Stein Kaasa.

Fra nå av skal alle som ønsker det, få en uttalt rett til å ta PSA-test, bekrefter han. Fastlegene pålegges å informere pasientene om konsekvensene av å ta testen. Og sammen med Kreftforeningen utgir direktoratet om kort tid også en informasjonsbrosjyre, så alle menn selv kan ta mer aktiv stilling, uavhengig av fastlegens holdning. Men helsemyndighetene legger til grunn at mange rett og slett ikke vil ønske å ta testen, fordi det fortsatt er altfor stor usikkerhet rundt hva et positivt svar forteller.

Mange spørsmål

– Hvis PSA ligger over et visst nivå, vet vi faktisk ikke hva det betyr. Altfor mange menn får diagnosen prostatakreft, og blir utsatt for radikal kreftbehandling helt unødvendig. På den andre siden kan PSA-testen gi falsk trygghet, fordi den ikke alltid vil avsløre en alvorlig kreftutvikling. Til tross for mye forskning klarer vi ennå ikke å forutse om en påvist prostatakreft vil få et rolig eller aggressivt forløp. Vi vet heller ikke hvor lenge det er tilrådelig med en «vent–og–se-holdning», sier Kaasa.

Nettopp derfor har mange ivret for at flest mulig skal få operasjon og radikal behandling tidligst mulig. Etter at kikkhullsoperasjonene ble tilgjengelige for drøye 10 år siden har også mange flere blitt operert, og det er kommet sterk kritikk for at ikke enda flere har fått tilbud om slik operasjon.

Famler

Men nå ønsker myndighetene å redusere på disse robotoperasjonene, og gå tilbake til «gamle» åpne operasjoner – om de i det hele tatt skal operere. Professor Sophie Fosså er ikke i tvil:

– Erfaring i dag viser at kikkhullsoperasjoner ikke gir bedre overlevelse enn «gammeldagse» åpne operasjoner – så fremt disse også er utført av erfarne fagfolk. Vi kan muligens spare noen sykedager på en robotoperasjon, men disse operasjonene er kostbare. Det blir til slutt et økonomisk problem, sier Fosså.

Hun bekrefter at ekspertisen fortsatt famler i forhold til hvilke behandlingsalternativer som er best. Yngre menn bør ofte ha operasjon – fordi strålebehandling på lang sikt kan fremkalle ny kreft. På menn over 65 år har imidlertid ikke operasjon gitt noen gevinst i overlevelse. Har man en aggressiv kreft eller en svulst som har spredd seg utenfor kapselen, viser nye studier at standard hormonbehandling, slik vi har praktisert i Norge, ikke er nok. Ved å kombinere hormonbehandling med stråleterapi, økte overlevelse etter 10 år fra 75 til 87 prosent – uansett alder, viser Fosså til.

Høyest dødelighet

Til tross for at flere menn får diagnosen, gikk dødelighet av prostatakreft svakt ned på midten av 90–tallet over store deler av verden – også i Norge. Men fortsatt ligger vi helt på verdenstoppen – sammen med fargede menn i USA, bekrefter Bjørn Møller, sjef for klinisk forskning i Kreftregisteret. En forklaring på dette, som ble lagt frem under den nordiske urologforeningens kongress i 2007, kan være lavt innhold av D-vitamin. Hos skandinaviske menn på grunn av for lite sol, og hos fargede menn i USA fordi mørk hudfarge blokkerer solstråler fra å trenge inn i kroppen. En norsk studie konkluderte for et år siden med at det også var lengre overlevelse etter behandling hos de pasientene som hadde høyt nivå av vitamin D i blodet.

Årsak og virkning

Forskerne har ennå ingen forklaring på hva som forårsaker prostatakreft, hvorfor den øker, eller hvorfor flere 50-åringer får denne kreftformen i dag. Men de ser ofte et sammenfall mellom forhøyet testosteron og prostatakreft.

– Friske menn som tar testosteron for å bli mer mandige eller sterke, vil få en økt risiko for å utvikle prostatakreft, advarer Håkon Wæhre – mangeårig overlege ved Radiumhospitalet.

Bjørn Møller mener økningen i diagnoser bare delvis kan forklares ved at det oppdages flere med PSA-testen.

– Det var en økning i prostata blant yngre menn også før PSA-testene ble tatt i bruk. Det tyder på at det er en større reell risiko å få prostatakreft i yngre alder i dag, sier Møller.

At ikke bare vitamin D, men også enkle matsorter kan spille en rolle i å forebygge eller bremse utvikling av prostatakreft, er ikke lenger et tema som skaper stor strid blant forskerne. En amerikansk studie som ble publisert i fjor, viste at grønn te kan bremse utviklingen av prostatakreft og redusere risikoen for tilbakefall. Professor Sophie Fosså er enig, i hvert fall finnes mye god dokumentasjon på at grønn te gjennom livet beskytter mot prostatakreft, sier hun.

Også tomater kan ha en beskyttende effekt på prostatakreft, konkluderer flere studier.