DET LIGGER IKKE NOE MYSTISKeller noe magisk i dette. Sykdom som oppstår på grunn av uflaks, oppstår gjennom helt vanlige årsaksmekanismer. Årsaken kan være infeksjoner, celleforandringer, åreforkalkning eller ulykker. Det er bare det at vi ikke selv kontrollerer disse årsaksforholdene. Uflaks står i motsetning til kontroll, og vi har mindre kontroll over helsen vår enn vi tror. Ingen magi altså. Det er ingen som har noe i seg som gjør dem spesielt uheldige. Uflaks er alt som ikke er under kontroll.Syke mennesker blir ofte beskyldt for å ha forårsaket sin egen sykdom. Spesielt gjelder dette livsstilssykdommer. I etterpåklokskapens klare lys skjønner alle at det var den feite maten, saltet, røyken, overvekten eller inaktiviteten som var den direkte årsak til naboens hjerteinfarkt. Naboen har ingen andre enn seg selv å takke for elendigheten. Han kan ikke engang skylde på tilfeldighetene, men må bære alt ansvaret selv.Denne holdningen er både urimelig og feilaktig. Den fører til unødig lidelse og til et hardere samfunn. Ikke nok med at de syke må bære byrden med å være syke; de må i tillegg bære ansvaret for å ha forårsaket sykdommen. Denne ansvarsfordelingen bygger på det feilaktige inntrykk at alle får den helsen de fortjener, og at alle fortjener den helsen de får. I én setning: Denne holdningen bygger på den oppfatning at flaks og uflaks ikke spiller noen rolle i medisinen. Dette er feilaktig. Uflaks er den viktigste årsak til nesten all sykdom.DET FINNES I HOVEDSAKtre årsaker til uflaks i medisinen. Den første gruppen er årsaker som vi ikke kan påvirke. Den andre gruppen er årsaker som vi ikke kjenner. Den tredje gruppen er årsaker som er kaotiske. Ut fra dette vil jeg skille mellom tre typer av uflaks.Den første typen er konstitusjonell uflaks. Dette er uflaks med gener, immunsystem eller andre medfødte egenskaper som vi ikke kan forandre.Den andre typen er situasjons-uflaks. Det er uflaks med epidemier, ulykker og andre hendelser som vi blir bragt opp i. Den tredje formen er konsekvens-uflaks. Det er når konsekvensene av våre handlinger blir bestemt av ikke-kontrollerbar påvirkning. Krybbedød er et godt eksempel. Vi vet at et lite mindretall av spedbarn som sover på maven, vil dø av krybbedød, men ingen kan på forhånd si hvem dette blir. Krybbedød er med andre ord i stor grad et spørsmål om flaks og uflaks.I praksis er det ikke mulig å skille skarpt mellom disse tre typer av uflaks. Svært ofte glir de over i hverandre. Men inndelingen gjør det mulig å se forskjell på noen grunnleggende typer av uflaks.Alle typene har imidlertid ett viktig fellestrekk: De klusser til forholdet mellom handling og konsekvens. Enkelt sagt: Når flaks og uflaks er inne i bildet, får vi ikke nødvendigvis som fortjent. Dette gjelder både på godt og vondt. Men innenfor medisinen er det "vondtene" som interesserer mest. For eksempel er det slik at bare én av ti røykere vil få lungekreft. Har ikke denne ene da hatt uflaks?Og da skal man i tillegg være klar over at sammenhengen mellom røyking og lungekreft er en av de sterkeste årsakssammenhengene vi har. Sammenhengen mellom overvekt og hjerteinfarkt eller stress og høyt blodtrykk er for eksempel mye svakere. I det hele tatt er dette typisk for biologiske årsakssammenhenger. De er sjelden absolutte. Som oftest viser de seg kun som tendenser; de viser seg kun når man teller opp mange tilfeller.DET ER DETTE MAN UTNYTTERnår man beregner risikoer innen medisinen. Da teller man opp mange tilfeller, og så finner man et forholdstall. Den avgjørende styrken til disse beregningene er at de kan identifisere ikke-absolutte årsakssammenhenger. Det vil si at de kan avdekke årsaker som bare noen ganger - under ukjente betingelser - har betydning. Eksempler på slike årsakssammenhenger er nettopp sammenhengene mellom røyking og lungekreft og mellom maveleie og krybbedød. Disse årsakssammenhengene er reelle, men ikke absolutte. Det er derfor legitimt å råde folk til å slutte å røyke og å be foreldre om å legge barna sine på rygg når de skal sove.Det er imidlertid noen klare begrensninger for gyldigheten til disse beregningene. Begrensninger som sjelden kommer frem i lyset. Den ene begrensningen er at det for hver enkelt pasient ikke er "de mange tilfellene" som er interessant. Det er meg selv - eller naboen - som gjelder.Den andre begrensningen er at risikomodellen forutsetter at livet er rettferdig. Denne begrensningen er viktigere enn den første, av to grunner. For det første fordi den er vanskeligere å få øye på. For det andre fordi den har store moralske konsekvenser.Risikoberegninger baserer seg på spill; på vanlige spill som terningkast og lotterier. Det er derfor vanlig å beskrive medisinske beslutninger som spill der man kjenner sannsynlighetene, innsatsen og utfallene, og der det eneste som gjenstår er å vurdere disse faktorene opp mot hverandre.LA OSS SIat du er 65 år og har moderat forhøyet kolesterol. Spørsmålet blir da om du er villig til å betale prisen (en tablett daglig og milde bivirkninger) for å flytte fra et lotteri der du må trekke fra en bolle som inneholder 80 hvite og 20 sorte kuler, og over til et lotteri der du kan trekke fra en bolle som inneholder 90 hvite og 10 sorte kuler. De sorte kulene representerer ett hjerteinfarkt i løpet av de neste ti årene.Si at du velger ikke å starte behandling, og si at du etter seks år får et lite infarkt. Min antagelse er da at mange - sannsynligvis inkludert deg selv - vil si at du ikke har noe å klage på. Du tok en kalkulert risiko - og tapte. Hvis noe, kan du klandre deg selv.Denne fordelingen av skyld er meget viktig. Den baserer seg ikke bare på antagelsen av at medisinske beslutninger kan betraktes som et spill; den baserer seg på antagelsen om at livet er et rettferdig spill. Det er kun når du taper et rettferdig spill at du mister retten til å klage. Hvis du taper (det som viser seg å være) et urettferdig spill, har du all rett til å klage over livets urettferdighet.Det er rettferdigheten som gjør det legitimt å slutte fra usikkerhet til ansvar; og det er nettopp denne urettferdigheten som uflaksen slår beina under. Det lille infarktet ditt kan skyldes genetisk disposisjon, en infeksjon i blodkarene, en trombe som tilfeldigvis rev seg løs, eller at du ikke startet med behandling. Eller, mest sannsynlig, alle disse faktorene i kombinasjon med en rekke andre rekke kjente og ukjente faktorer. POENGET ERat vi selv kontrollerer kun en brøkdel av disse faktorene. Derfor får vi ikke den helsen vi fortjener, og vi fortjener heller ikke den helsen vi får. Helse er først og fremst et spørsmål om flaks og uflaks, i alle fall innenfor de rammene som er gitt av det samfunnet du lever i. (Men i bunn og grunn er jo dette den største tilfeldigheten av dem alle, ingenting er viktigere for helsen din enn om du blir født i velferds-Norge eller midt i en afrikansk sultkatastrofe). Vi fortjener hverken helsen vår eller sykdommene våre. Begge deler avgjøres i hovedsak av faktorer utenfor vår kontroll. Derfor er det urimelig å klandre de syke for deres egen sykdom. Det får være nok med at de må lide under sin sykdom. Det er ingen grunn til å legge stein til byrden for å forlange at de også skal bære ansvaret for å ha forårsaket sin egen lidelse. En slik ansvarsfordeling er urimelig, både moralsk og i forhold til hva som faktisk har skjedd.Livet er urettferdig, helsen likeså. Det viktigste er å vise barmhjertighet. Ikke minst fordi du selv kan få bruk for andres barmhjertighet før du aner.