- Trodde hun skulle dø

- Ikke overrasket

I snart to år har Helsetilsynet kontrollert kvaliteten på medisineringen av eldre på sykehjem. Funnene er nedslående. Blant de kontrollerte sykehjemmene er det bare ett av fire som har så gode systemer at de kan garantere for at riktig medisin er gitt til de rette menneskene. Resten har rett og slett ikke noen sikker oversikt over hvem som skal ha hvilken medisin, hvem som skal gi den, eller når den skal gis. Dermed er det bare hver fjerde av de vel 40.000 som i dag bor på norske sykehjem som kan være sikre på riktig behandling.

– Dette er noe folk dør av, sier seniorrådgiver Knut Fredrik Thorne ved Helsetilsynet i Østfold.

«Nedslående».

Han sitter sentralt i arbeidet med å føre tilsyn med sykehjemmene i Østfold. Samtidig har alle Helsetilsynet i alle landets fylker kontrollert hvordan sykehjem medisinerer sine beboere – til nå er 48 tilsynsrapporter offentliggjort. En gjennomgåelse av alle rapportene viser at det bare er 12 av de 48 sykehjemmene som ikke har fått påpakning fra Helsetilsynet om medisinbruken.

– Dette er rett og slett nedslående. Det er en alvorlig systemsvikt over hele landet der avvikene er uakseptabelt store. Dette er forskjellen mellom liv og død. På sykehjemmene er det de sykeste av de eldre som bor. Selv små feil kan få alvorlige konsekvenser, sier Thorne.

Problemet er at sykehjemmene mangler gode nok rutiner og journaler knyttet til medisinering av hver beboer. Noen steder har man journaler både på data og på papir. Det mangler likevel rutiner for å følge opp journalene.

Leger vet ikke.

Ett sted har legen så store problemer med å forstå systemet, at hun tar med seg journalføring tilbake til kontoret utenfor huset. Deretter lager hun sin egen journal om hvilke medisiner som er foreskrevet, og tar det hele med tilbake til sykehjemmet neste gang. I mellomtiden får ikke personalet tilgang til hvilke nye føringer som er lagt for medisinering.

– Opplysningene om medisinering er alt for gamle når de kommer tilbake neste gang. Man vet heller ikke hvem som har sjekket pasientens helse i mellomtiden, sier Thorne.

Helsetilsynet sentralt er svært lite glad for situasjonen.

– Den synes vi er veldig alvorlig. Derfor tok vi dette opp i et brev til Helse- og omsorgsdepartementet (HOD) i mars, sier direktør i Helsetilsynet Lars E. Hanssen.

Frem til mars 2009 var det gjennomført tilsyn 23 steder i landet. Da var det 18 av sykehjemmene som ikke fikk ståkarakter.

«Tilsynet har så langt vist at det ved mange av sykehjemmene er til dels alvorlige mangler ved journalsystemene og ved journalføringen når det gjelder å få dokumentert pasientenes legemiddelbehandling.»

De så allerede da at problemet var utbredt og skriver i brevet at de regnet med å finne mer – noe de også gjorde.

Kommunens ansvar.

Problemet ligger først og fremst i kommunenes ledelse, som har ansvaret for å bygge rutiner.

– Det er en generell bekymring vi har at kommunene har for dårlige styringssystemer, sier Hanssen.

For hvert tilsyn som gjennomføres har Helsetilsynet til nå bare hatt kontakt med rådmannen i de aktuelle kommunene. Men på grunn av mulige uenigheter og for å unngå misforståelser mellom rådmenn og ordførere, blir nå også ordførerne invitert til samtale om funnene i forbindelse med avslutningen av tilsynene.

– Da må begge ta ansvar for et felles problem. De har på en måte ikke gjort jobben sin før de kjenner sine tjenester og har satt seg inn i hva vi har kommet frem til i våre rapporter om tjenestene, sier Hanssen.

Reagerer.

Han får støtte av helseminister Anne-Grete Strøm-Erichsen.

– Det er veldig alvorlig når det viser seg at det er så stor svikt i legemiddelbehandlingen, sier hun. Derfor styrker også HOD satsingen på at det skal finnes enhetlige elektroniske journalsystemer.

– Dette problemet er et bevis på at det er et stort behov for god kommunikasjon i helsesektoren, sier Strøm-Erichsen.