I utrygge hender?

I dag vet vi ikke hvilke sykehus eller fastleger som er bedre enn andre. Minister Anne-Grethe Strøm-Erichsen vil ha mer kvalitetsmåling. Dessverre blir vi kanskje verken klokere eller friskere av det.

At ikke alle får optimal diagonstikk, behandling og pleie i møte med helsevesenet, er velkjent. Det kan skyldes menneskelig imperfeksjonisme, som at doktoren leste for lite til eksamen, at sykepleieren gir feil medisiner i grålysningen etter en travel nattevakt, eller at ambulansepersonalet feiltolker fremmedkulturelle uttrykk for sykdom og engstelse.

Les også

Minerva

Denne artikkelen er skrevet for Minerva, og gjengitt etter avtale med tidsskriftet og forfatteren.

At mennesket er feilbarlig, er imidlertid opplagt, like mye som at det å diagnostisere og behandle sykdom kan være komplisert og til dels vanskelig.

Det er holdninger, innsats, strukturer og teknologi som gjør oss bedre i stand til å oppnå sluttproduktet: friskere pasienter og mindre lidelse.

Undertegnede har lenge undret seg over hvor lite myndighetene har vært på banen i forhold til kvaliteten på tjenestene. Helsebudsjettet beslaglegger en stor del av offentlige utgifter (om hvor mye strides imidlertid de lærde), og politisk er det sprengkraft i helsespørsmål, jamfør debatter om lokalsykehus og «stoppeklokkeomsorg».

Men i 2011 lanserte helseminister Anne-Grete Strøm-Erichsen pasientsikkerhetskampanjen «I trygge hender». Hun uttalte: «Jeg mener at det er viktig at pasientene har informasjon om sitt sykehus, og at sykehusene kan bruke dette i sitt forbedringsarbeid.» Målet å måle og forbedre kvaliteten i helsevesenet, og hun har varslet en stortingsmelding om kvalitet i løpet av 2012.

Jeg berømmer innsatsen, men er usikker på utfallet. Kanskje blir vi verken klokere eller friskere.

Vet lite om kvalitet

OECD skrev i sin rapport Health at a Glance fra 2009 at: «Det er fortsatt mange områder i norsk helsetjeneste der vi ikke har pålitelige resultatindikatorer.» Etter å ha lest deler av rapporten, tenkte jeg at her er det på høy tid at myndigheter og helsevesen tar tak. Med tiden har jeg blitt noe mindre overbevist. Jeg kommer tilbake til hvorfor.

Det finnes imidlertid allerede noen indirekte mål på helsetjenesten, som for eksempel at vi lever lenge her i landet. Og OECD har nylig kommet med rapporter som plasserer Norge i verdenstoppen når det gjelder kreftoverlevelse. Myndighetene fører i noen grad tilsyn, og helsevesenet selv forsker på egen virksomhet.

Enkelte aktiviteter blir idag systematisk målt, for eksempel antall korridorpasienter og sykehusinfeksjoner. Men at en pasient ligger på korridoren, sier naturlig nok ingen ting om hvorvidt personen får riktig diagnostikk og behandling. Det klassiske eksemplet er at de fleste heller vil ligge i en travel gang og bli operert av den flinkeste kirurgen, enn i et rom med vakker utsikt hos en annen, mindre gudebenådet kollega.

I dag har vi ikke tall som kan si oss om sykehus er bedre enn et annet. Om legevakta i Storgata er bedre enn den på Volvat. Om fastlege X er flinkere enn Y.

Hva gjør myndighetene?

Helseministeren vil nå altså måle kvalitet ytteligere. Målet synes åpenbart: å sette myndigheter og pasienter i stand til å ta rasjonelle valg, gi helsetjenesten oversikt om egen virksomhet og gi pasientene behandling av høyere kvalitet.

Myndighetene vil få tall på bordet, og her representerer kampanjen noe nytt. Det som har fått mest oppmerksomhet så langt, er en studie om feilbehandling: Man fant at i 2010 døde rundt 0,7 prosent av innlagte pasienter på grunn av feil, altså mellom 3500 og 6000 (statistisk usikkerhet). Man har også sett på feil og skade som årsak til forlengelse av sykehusopphold, og funnet det gjaldt ca 9 prosent av innleggelsene.

Målemetodene og tallene har vært omdiskutert fordi man ikke skiller mellom regelrette feil og bivirkninger av behandling, samt at de statisktiske metodene kanskje ikke er robuste nok. Som sykehuslege kan jeg uansett ikke annet enn å bøye hodet i møte med tallene. Ønsket om forbedring av både egen legegjerning og helsevesenet som helhet melder seg med stor kraft.

Kanskje kan måling av kvalitet forhindre noen av feilene og dødsfallene?

Sier lite om kvaliteten

Problemet er at det ikke er sikkert at kvalitetsmålene vil si særlig mye om kvaliteten. Eksempelvis kan man se for seg at det vil bli bejublet hvis antallet korridorpasienter går ned ved et sykehus. Men nedgangen kan skyldes at pasienter med behov for innleggelse ikke ble lagt inn, og at kvaliteten på helsetjenesten faktisk ble verre.

Om det vil komme tall som sier noe om suksessraten ved spesifikke behandlinger, som overlevelse eller komplikasjoner, gjenstår å se. Helseministeren har bebudet at overlevelse ved kreftbehandling vil bli offentliggjort. Men om slike tall sier noe om forskjellen i kvalitet, er usikkert. Hvis det er syv prosent høyere dødelighet for brystkreft ved et universitetssykehus enn et lokalsykehus, kan forskjellen gjenspeile sykere pasienter heller enn lavere kvalitet.

Dagens tall på ventetid er også vanskelige å forholde seg til. For mange (ikke alle) kreftformer betyr det trolig minimalt å vente ti dager ekstra på behandling som stråling, operasjon eller cellegift. Men hvilket sykehus som gjør den beste utredningen og gir den beste behandlingen, er i dag uklart for de syke og deres pårørende.

Hva myndighetene vil gjøre med tallene man eventuelt finner, er ikke klart. Hva gjør man hvis et sykehus har syv prosent høyere dødelighet enn andre ved brystkreft? Vil man «belønne» sykehuset ved å gi penger til å utbedre problemet, slik at det for sykehusledelsen i praksis vil lønne seg å gi dårlig behandling? Eller straffe med økonomiske sanksjoner med fare for at tilbudet blir dårligere? Eller legge ned en avdeling eller et sykehus?

Innvendingene til tross: Finner man gode kvalitetsindikatorer og bruker dem på sammenlignbare pasientpopulasjoner, kan målingene gi nyttig informasjon.

Er kvalitetsmåling «verdt penga»?

Å måle kvalitet kan bety mer penger til administrasjon og mindre til direkte pasientbehandling. En slik prioritering bør avhenge av hvordan følgende spørsmål besvares:

1. Hjelper offentliggjøring av kvalitetsmål pasienter til å ta rasjonelle valg i møtet med helsevesenet? Nei, svarer en ny og omfattende Cochrane-studie. Ifølge studiet endrer hverken pasienter eller ledere i helsevesenet adferd som følge av tilgjengelige kvalitetstall.

2. Fører kvalitetsmåling (og offentliggjøring) til at kvaliteten i helsevesenet faktisk forbedres? Jeg var nylig på en stor konferanse i intensivmedisin hvor et ekspertpanel på kvalitet hadde vansker med å gi et klart svar. Imidlertid vil jeg si at det kommer helt an på feedback-mekanismene mellom funnene man gjør og behandlingen som gis. I helsevesenet skal byråkrati og administrasjon, i samspill med politikere og vi som behandler pasientene, sørge for responsen. Men om samspillet er godt nok i dag, er jeg usikker på.

Mange helsearbeidere har lenge vært skeptiske til kvalitetsmåling av frykt for skjemavelde og (enda) mindre tid og penger til pasientene. Jeg tror ikke skepsisen hovedsakelig skyldes arroganse eller redsel for å bli sett i kortene. Jeg håper at vi som jobber med syke mennesker hilser effektive tiltak, velkommen. Dersom det kan vises til at innsatsen faktisk gir friskere pasienter, tror jeg mange vil bli positive.

Pasientmakt

Kvalitetsmålingens helbredende effekter er enda ikke overbevisende, og jeg er usikker på om sektorens administratorer og byråkrater makter å omsette funnene i forbedret pasientbehandling, særlig i kjølvannet av turbulensene rundt Samhandlingsreformen og opprettelsen av Oslo Universitetssykehus.

I årene som kommer vil vi nok hyppig diskutere problemstillinger rundt makt, valg og selvbestemmelse ved sykdom. Å bli pasient innebærer å legge sitt liv i andres hender.

Jeg skal snart opereres. Heldigvis er lidelsen banal, men inngrepet medfører at noen skal skjære i halsen min – rett ved hovedpulsåren som går opp til hodet. På kontroll spurte jeg kirurgen om kollegaen som skal operere meg er flink. «Når det gjelder dette inngrepet, er vi alle like flinke,» svarte hun. Men noen er likere enn andre. Det vet vi alle. Bare ikke hvem og hvor.

  • Berit Sofie Hustad Hembre (f. 1976) er lege.

Velkommen til Aftenpostens debatter!

Kommentarfeltet støtter ikke IE8. Vennligst oppgrader eller bruk en annnen nettleser.
Debatten vil bli moderert i ettertid.

Mest lest meninger

Et kanonbra telt

Skal du bare bruke ett telt innendørs i år, bør du prøve dette.

Innenfor husets fire vegger

Hvis vi slo voksne slik vi slår barn i Storbitannia, ville vi blitt fengslet. Men som foreldre klamrer vi oss til våre gamle rettigheter - og vi har ikke tenkt å slutte.

Mest kommentert siste døgn

Siste kommentarer