SYKEFRAVÆR. Helse og sykdom er relative begreper. Forskjellige mennesker har forskjellige oppfatninger om når de trenger legehjelp, når de må ha sykefravær fra jobben, og hva som er tolerabel smerte. Dette varierer også mellom land og over tid. Det som i enkelte kulturer forstås som sykdom, oppfattes ikke som dette i andre, og det som i ett land anses som det absolutte minimum av helsetjeneste, betraktes som overflod i et annet. I en tidligere kronikk i Aftenposten ble det argumentert for at forklaringen på den store økningen i utbetalingen av uføretrygd i Norge ikke skyldes at vi er blitt mer uføre, men at vi har en liberal definisjon av hvem som faller i kategorien "ufør". Dette illustrerer igjen det relative innholdet i begrepene sykdom og helse, man ser en økning i antall uføre jo videre definisjonen er, tilsvarende som man ser helt andre tall for sykefravær i et samfunn med en generøs sykelønnsordning.

Perspektiv.

Den helsepolitiske debatten bærer ikke preg av å ha tatt dette poenget innover seg. Argumentasjonen baserer seg på en antagelse om at vi snakker om objektive størrelser, at det for eksempel er et objektivt faktum at helsetjenesten for enkelte grupper er altfor dårlig. Men hva som er en god helsetjeneste, hvordan kapasitet og kvalitet er fordelt mellom ulike grupper og tiltak, hvordan forholdet er mellom forebygging og kurative tiltak, om de viktigste forebyggingstiltak ligger innefor eller utenfor helsetjenesten selv osv., dette er alle spørsmål som er avhengig av perspektiv, hva man måler, og hvilke helsebegreper man bruker.At helse og sykdom er relative begreper betyr ikke at det ikke eksisterer noen tilstander som de aller fleste mennesker vil være enige om er henholdsvis "syke" og "friske", og som da etter de sammes oppfatning bør ha, eller ikke ha, prioritet i fordelingen av helsetjenestens ressurser. Men det er ikke disse mer opplagte tilfellene vi er opptatt av her. Vanskelighetene oppstår i de mindre klare tilfellene.

Overdådig luksus.

Norge er et materielt sett rikt land. Sammenlignet med resten av verden lever de fleste av oss i overdådig luksus. Blant flere ting har rikdommen også gitt oss mulighet til å definere hvor stort helsebudsjettet bør være på en lite streng måte. Ifølge OECD er Norge i dag nummer to i verden når det gjelder hvor mye vi bruker på helsetjenester pr. innbygger. Bare USA bruker mer. På tross av dette får man i den offentlige debatten inntrykk av at norske borgere er avspist med smuler, og at problemet med norsk helsevesen er for små bevilgninger. Dagens politikere overbyr hverandre i størrelsen på helsebudsjettet. Ingen andre samfunnsområder har en lignende budsjettstatus, det ser ikke ut til at det finnes grenser for hvor stor andel av pengene våre vi skal bruke på helse.Det er tre grunner til at vi bør se kritisk på denne generøse bevilgningsviljen. For det første kan den stadige økningen i budsjettene bety at vi ikke er tilstrekkelig oppmerksomme på spørsmålet om vi bruker ressursene på den rette måten. Er det slik at vi har en rett fordeling mellom innsatsområdene med hensyn til hvor vi får mest igjen i form av helseforbedring og omsorg? Forholdet mellom helsebudsjettet og objektive helsemål, som forventet levealder, er slik at nytten av ressursene er sterkt stigende inntil et punkt hvor kurven flater ut. Det betyr at når det brukes mer ressurser, vil ikke dette nødvendigvis resultere i bedre helse. I beste fall kan det også bety at det ikke får noen effekt i det hele tatt, i verste fall kan helseeffekten være negativ. Spørsmålet om nytten ved et tiltak er verdt prisen, er alltid viktig å stille. Dersom nytten er for liten i forhold til kostnaden, bør ressursene brukes på annen måte. Antagelig er det slik at tiltak som forbedrer oppvekstforholdene for barn, skole og barnehager og et samfunn som fremmer fellesskap, fysisk aktivitet og trygghet har større effekt på folkehelsen enn svært mange ressurskrevende tiltak i helsevesenet. Fortløpende analyser av hvor behovene og nytten er størst hadde vært på sin plass.

Tveegget sverd.

Den andre årsaken til at vi bør se kritisk på de generøse bevilgningene er at helsefeltet gis ressursmessige betingelser for å underlegge seg stadig nye områder. Dette er ikke alltid av det gode. Forebyggende helsearbeid er et eksempel på et tveegget sverd. Rutinemessige undersøkelser for å forebygge kreft, for eksempel, har ikke bare den effekten at sykdom oppdages tidlig i forløpet. Det betyr også at vi får informasjon om sykdommer vi kan få. Det heter seg at en frisk person er en som ikke er undersøkt godt nok, og med stadig større fokus på risikofaktorer, opplysningskampanjer, tilbud om rutinesjekk osv, er det kanskje ikke underlig om flere av oss blir utrygge. Når grensene for medikamentell behandling av stadig flere risikotilstander er så lave at de fleste voksne vil trenge medikamentell behandling, er én bivirkning utgifter til medikamenter i milliardklassen. Den viktigste er kanskje at vi alle blir pasienter og risikanter. Dette kan påvirke egenopplevd helse og evne til mestring av eget liv, usikkerhet, kriser og eksistensielle problemer, som er del av det å være et levende menneske. Vi har aldri brukt så mye penger på helse som i dag, og den objektive helsetilstanden har aldri vært bedre, men er det også slik at vi aldri har følt oss friskere? Nobelprisvinner i økonomi, inderen Amartya Sen har sammenlignet hvordan mennesker i ulike samfunn rapporterer sin helsetilstand. Han finner at jo mer som brukes på helsetjenester, desto større sjanse er det for at befolkningen føler seg syk. I den fattigste provinsen i India, Bihar, som har en bekymringsfullt lav forventet levealder (mellom 55 og 60 år) og et svært lavt helsebudsjett, rapporterer innbyggerne at de har langt bedre helse enn i Indias rikeste provins, Kerala. I Kerala er den forventede levealderen høyest i India (mellom 70 og 75 år), og provinsen har også det høyeste utdanningsnivå og de høyeste helsebudsjettene i India. Samtidig rapporterer innbyggerne her den dårligste helsen i hele India. Når Sen sammenligner Kerala og Bihar med USA i neste omgang, finner han at USA har den høyeste forventede levealder, det høyeste helsebudsjettet og den høyeste selvrapporterte sykeligheten.

Liv og død.

Den tredje årsaken til å være kritisk til økningen i helsebudsjettet i Norge er erkjennelsen av hvor marginal helseforbedringen kan være for oss, mens den i andre deler av verden kan bety forskjellen mellom liv og død. Et stort paradoks og etisk dilemma er den store forskjellen mellom ressurser til helsetjenesten mellom den rike og fattige delen av verden. Mens avansert behandling med usikker eller svært liten nytte tilbys alvorlig syke og store ressurser brukes til medikamentell forebygging av risikotilstander, mangler mange i den fattige delen av verden de mest grunnleggende vilkår for liv og helse. Dersom målet vårt er å få mest mulig helseforbedring igjen for ressursbruken, kan det ikke være noen tvil om at en annen fordeling mellom rike og fattige land vil gi svært mye mer igjen i form av helseeffekt. I den tredje verden dør barn og unge av lidelser som både er forebyggbare og kan behandles. Basale tiltak som vi tar for gitt, som gode sanitæranlegg, mat og vaksiner, hadde reddet mange liv, i tillegg til behandling av infeksjoner som malaria, tuberkulose og AIDS. Et for oss etisk brysomt spørsmål er hvordan vi i den rike delen av verden kan forsvare å bruke milliardbeløp på å forebygge fremtidig sykdom når nøden er så stor her og nå, bare noen flytimer unna? Kanskje er det virkelige store og utfordrende prioriteringsspørsmålet i dag dette: Hvordan kan vi forsvare en ressursfordeling som gir marginal helseforbedring i Norge, eller stimulerer til en opplevelse av uhelse i befolkningen, når de samme ressursene kan brukes til å redde liv og forhindre at hele samfunn trues fordi den unge og arbeidsføre delen av befolkningen dør? Er bevisstheten om dette godt for folkehelsen?