Etiske utfordringer. I møtet med vår siste levetid som gamle står vi overfor betydelige etiske utfordringer. Etikk er fremfor alt spørsmålet: Hva er et godt liv? Autonomi og verdighet er etikkens grunnpilarer. For mange er optimal helse og livskvalitet til livet er slutt, det sentrale håp. Autonomi er selvbestemmelse i forhold til små eller store valg.

Det kan bety selv å velge hvor jeg bor, når jeg står opp, når jeg legger meg, hvilke klær jeg tar på, hvilket pålegg jeg vil ha, hvilken utdanning og yrke jeg velger, hvem jeg ringer til, eller ikke ringer til, hva jeg snakker om eller hva jeg tier om. Den enkelte velger selv hva som er viktig og hva som er mindre viktig. Våre valg gjenspeiler våre verdier og vår kultur, hvem vi er, hvilke livserfaringer vi har, hva som er vårt livsprosjekt og ikke minst: Hvilken livssituasjon vi befinner oss i.

Retten til frie valg er for alle en selvfølgelig menneskerettighet. Men i ulike samfunn er det er store variasjoner for den enkeltes valgmuligheter. Dette gjelder ikke minst tilgang til mat, utdanning og helse- og sosiale tjenester. Det er også store kulturelle variasjoner i forhold til hvem som treffer viktige valg: Er det den enkelte selv eller er det familier, leger eller myndigheter?

Trenger hjelp.

Når vi blir marginalisert og avhengig av andres hjelp, spesielt i forhold til helse og alder, blir våre valgmuligheter redusert av fysiske og psykososiale begrensninger. Samtidig kan vår evne til å treffe selvstendige valg innskrenkes, dette gjelder fremfor noen pasienter med demens eller med andre former for kognitiv svikt. I alle samfunn er det de gamle og de med kognitiv svikt, som representerer den suverent største gruppen marginaliserte. I alderdommen vil 70–80 prosent av oss i uker, måneder eller år være helt avhengig av andres hjelp før vi dør. Når vår autonomi og verdighet blir avhengig av andres hjelp, medfører dette en betydelig etisk utfordring for hjelperen. Hjelperen kan være privat, ikke-profesjonell, familie og de nærmeste. Hjelperen er i tiltagende grad profesjonell, spesielt personale i helse- og omsorgstjenester, på sykehus, sykehjem eller i hjemmet. Hjelperen kan velge å se og lytte, eller å se bort og bestemme.

Meningsløs behandling.

En fersk undersøkelse viser at bare 14 prosent av befolkningen i Norge kan forestille seg å gi omsorg til sine gamle i hjemmet. I alle europeiske land ser vi at de gamle i deres siste leveår, gjentatte ganger og ofte unødig, blir innlagt på sykehus, og at sykehusene bruker enorme ressurser på meningsløs behandling av døende gamle. Utfordringen er å organisere at alle gamle, uavhengig av alder, diagnoser og oppholdssted, kan garanteres en verdig siste levetid. Det innebærer at alle ikke-profesjonelle og profesjonelle hjelpere må ha den nødvendige kompetanse, forståelse og holdning i forhold til god omsorg ved livets slutt (palliative care).

«Det er en skandale at det ikke er etablert sentre for eldremedisin ved alle våre universiteter, når eldre er den største av alle pasientgrupper»

Krenkende.

I våre øyne eksisterer det knapt større krenkelser av verdighet enn når døende gamle sendes til legevakt eller sykehus. Bort fra de nærmeste, bort fra hjemmet eller sykehjemmet, hvor pasienten har det best. Bort fra døden som et høydepunkt i livet. Inn til dyre sykehus og ofte krenkende og meningsløse behandlingsforsøk i de siste timer eller dager før pasienten dør. Disse utfordringer handler om både etikk, autonomi, prioritering, samhandling, holdninger og kompetanse. Løsningene er sammensatt.

Verdig livsavslutning.

Sykehusene må bli langt tydeligere i forhold til sine oppgaver og prioriteringer: Hva de kan hjelpe med, og hva de ikke kan hjelpe med. Når de gamle blir innlagt på vårt sykehjem etter sykehusopphold, mange av dem døende, kommer de ofte med 15–20 ulike medikamenter. Delvis signaliserer dette mangelfull medisinsk kompetanse. Du skal ha god helse for å overleve et slikt batteri av medikamenter, med omfattende bivirkninger og interaksjoner. Verre er mangelfull kommunikasjon med pasient og pårørende om det egentlige tema: Hva er målet nå? Mer enn ofte har pasienter og pårørende feilaktig fått formidlet at det ennå er gode livsutsikter takket være det ene eller andre marginale behandlingstilbud. De har ikke fått formidlet at en verdig livsavslutning er det helt sentrale mål.

Ressurser.

Samhandling er suverent bra. Men slik som samhandlingsreformen nå ser ut, gir den enda mer makt og ressurser til sykehus og spesialister. Sykehjemmene og hjemmebasert eldreomsorg er langt bedre egnet til behandling og omsorg av gamle, og vil kunne avlaste sykehusene betydelig. Men forutsetningen er ressurser og kompetanse til eldremedisin, til forskning, fagutvikling, opplæring og klinisk hverdag. Det er en skandale at det ikke er etablert sentre for eldremedisin ved alle våre universiteter, når eldre er den største av alle pasientgrupper. Det er en skandale at det i Norge fortsatt er 100 ganger mer legeressurser pr. pasient på sykehus enn på sykehjem.

Omsorg i hjemmet.

Samfunnet må besinne seg. Når eldrebølgen nå kommer for oss, er det utenkelig at vi vil ha sykehjemsplass til alle som trenger det. En sykehjemsplass koster ca. 500000 – 600 000 kroner årlig. Om vi innførte en statlig garantert omsorgslønn for eldreomsorg i hjemmet, med 200 000 kroner årlig, vil mange vurdere en slik mulighet til det beste for omsorgsgiver, mottager og samfunnsøkonomi.

Ensomhet og fravær av fysisk og psykososial aktivitet er kanskje den største utfordring for de hjelpetrengende gamle. Mange gamle dør sosialt før kroppen dør. Vi har i dag ca. en halv million pensjonister. Antallet vil fordobles frem til 2050. Er det tenkelig at vi som pensjonister ikke bare reiser til Syden og går på senioruniversitet, men også to dager i måneden er frivillige som besøker for andre gamle, tar dem med på tur, handler for dem og gir lys til deres hverdag?

Forberedende samtaler.

Etikk, autonomi, verdighet og mål for den enkeltes livsprosjekt må bli et hovedtema for alle unge og gamle, for familier og frivillige som gir eller vil trenge eldreomsorg, og for helsevesenets aktører. Den store løsningen er forberedende samtaler. Vi må igjen ta inn over oss at døden er en del av livet, og at den siste levetiden kan inneholde uerstattelige verdier. Vi i helsevesenet må legge forholdene til rette. Vi må med kompetanse åpne våre øyne og gripe temaet, og gjøre det tilgjengelig for pasient og pårørende før det er for sent.

Når vi lykkes med forberedende samtaler, god omsorg, smerte- og symptomlindring, ivaretagelse av den enkeltes verdighet og autonomi, uttrykker mange pårørende etter dødsfallet: «Vi var livredde. Men disse siste ukene før mor døde, har vært et høydepunkt for oss alle».