Natten mellom den 28. og 29. november 2004 ble det utrettet et mirakel på Snorre A-plattformen i Nordsjøen. Store mengder gass strømmet ukontrollert ut av en brønn og samlet seg under plattformen. Plattformledelsen vurderte situasjonen, og kom til at hendelsen i verste fall kunne føre til tap av mange menneskeliv, at plattformen kunne gå tapt, og at flere av brønnhodene under plattformen kunne bli ødelagt. Dersom det siste hadde skjedd, kunne konsekvensene ha blitt en ukontrollert utblåsning fra flere brønner samtidig. Norge kunne ha blitt rammet av en miljøkatastrofe tilsvarende utblåsningen fra «Deepwater Horizon».

Måtte stenges

For å unngå at gassen på Snorre ble antent, måtte hovedkraftforsyningen stenges. Dermed manglet man pumpeeffekten som skulle til for å presse tungt boreslam ned i brønnen og stoppe utblåsningen. Lageret av tungt boreslam var for lite til å kontrollere brønnen, og skip med nye forsyninger kunne ikke legge til plattformen på grunn av fare for antennelse. Besetningen var satt sjakk matt. Det gjensto bare å evakuere.

Ingen katastrofe

Det ble imidlertid ingen miljøkatastrofe i 2004. Plattformsjefen valgte å gjøre et siste forsøk på å kontrollere brønnen, og gjennom en rekke improvisasjoner klarte mannskapet å få kontroll over brønnen. En dyktig elektriker klarte å skaffe kraft til slampumpene uten å forårsake farlige gnister. Etter at det tunge boreslammet tok slutt, blandet besetningen nødslam med de ingrediensene som var for hånden. I ettertid er det vanskelig å forstå hvordan det var mulig å håndtere en så vanskelig situasjon under så høyt stressnivå.

Hva lærte vi av Snorre A-hendelsen? Utblåsningen på Snorre A er blitt grundig gransket av Statoil, Petroleumstilsynet (Ptil) og Studio Apertura. Vi vet mye om hendelsesforløpet og årsaksforholdene, og Statoil har gjennomført mange tiltak for å rette opp svakhetene som bidro til ulykken.

Noe mangler

Ser vi nærmere på rapportene og tiltakene etter Snorre A, er det likevel noe som mangler. Granskningsrapporten til Ptil beskriver hva besetningen gjorde for å bringe situasjonen under kontroll, men analyserer ikke denne delen av hendelsesforløpet videre. Årsaksanalysen til Statoil og Studio Apertura er også i hovedsak en analyse av årsaker til feilvurderinger som bidro til den ukontrollerte utblåsningen. Hvorfor besetningen klarte å håndtere en tilsynelatende håpløs situasjon, blir bare kommentert i forbifarten.

Granskerne har gjort et grundig arbeid innen rammen av sitt mandat. Problemet er at mandatet for ulykkesgranskere som regel går ut på å kartlegge hendelsesforløpet og identifisere årsaker til at det gikk galt. Konsekvensen av dette er at vi ikke lærer av det som gikk bra. Besetningens innsats under Snorre A-utblåsningen kan ha avverget en miljøkatastrofe av et omfang som er sammenlignbart med Deepwater Horizon. Til tross for stor innsats av kompetente granskere har vi i liten grad kartlagt årsakene til at besetningen lyktes i å kontrollere utblåsningen. Dermed har vi heller ikke lært stort om hva som må gjøres for at lignende kritiske situasjoner på norsk sokkel kan bli taklet på en like god måte.

Spørsmålene

Når et fly styrter, er vi alle raske til å spørre «hvorfor». Derimot er det sjelden vi hører noen spørre «hvorfor styrtet ikke flyet vårt i dag?». Fly som styrter, er dramatiske hendelser som truer forestillingen om at det er trygt å fly. Fly som ikke styrter, er så hverdagslig og normalt at det ikke faller oss inn å undre oss.

Tradisjonelt har denne asymmetrien også preget sikkerhetsforskningen og praktisk sikkerhetsarbeid. Vi søker årsakene til ulykker og forsøker å forutsi hva som kan gå galt.

Samtidig er det noen spørsmål som sjelden blir stilt. Vi spør «hvorfor skjer det så mange ulykker på veiene», men vi spør ikke «hvorfor skjer det ikke flere ulykker i luftfarten?». Vi spør «hvorfor gjør folk feil?», men vi spør ikke «hvordan bidrar mennesker til å avverge ulykker?».

Begrensninger

Denne tilnærmingen til sikkerhet har klare begrensninger når man står overfor komplekse organisasjoner i kontinuerlig endring. Vi vil hele tiden være på etterskudd i å forutse og beskrive hva som kan gå galt. Derfor må vi i tillegg bygge robuste organisasjoner som har evne til å håndtere uforutsette situasjoner. I de siste årene har stadig flere forskere interessert seg for feltet resilience engineering, dvs. utvikling av robuste sosiotekniske systemer. Robusthet kan her forstås som motstandskraft mot påvirkninger og forstyrrelser som kan forårsake en ulykke. Ambisjonen er å utvikle teori og praktiske metoder for å utvikle en slik motstandskraft.

Fokus på «helseskapende» faktorer. Tradisjonell ulykkesteori er vinklet mot de «sykdomsskapende faktorene», dvs. forhold som gjør at en organisasjon er utsatt for ulykker. Utvikling av robuste organisasjoner innebærer at vi må studere og kultiverer de «helseskapende» faktorene, dvs. forhold som skaper og opprettholder god sikkerhet. Hva betyr så dette i praksis?

Risikoforståelse

Et eksempel på en «helseskapende» faktor er at organisasjonen totalt sett har en bred risikoforståelse. De ansatte må kjenne de tekniske systemene til bunns – fra de abstrakte fysiske prinsippene og ned til lunene og nykkene til hver enkelt duppeditt. De må forstå operasjonene, ikke minst hvordan jobben de selv er ansvarlig for, virker inn på andres arbeidsoppgaver. De må kjenne arbeidsprosedyrene så godt at de forstår hva som er konsekvensene av å avvike fra prosedyren. Og ikke minst ha nok innsikt til å takle uforutsette situasjoner og til å kunne improvisere sikkert og effektivt i krisesituasjoner. Da er det ikke nok at kunnskapen sitter i hodene på enkeltpersoner. Organisasjonen må evne å dele kunnskap på tvers av faggrenser og organisatoriske grenser.

Innleid personell

Det er mange spørsmål vi ikke har svar på i dag, for eksempel hvordan vi kan skape robusthet i organisasjoner med mye innleid personell, med personell som reiser rundt fra arbeidssted til arbeidssted, og der man i stor grad benytter informasjons- og kommunikasjonsteknologi for å effektivisere beslutninger og arbeidsprosesser.

Ingen kan garantere at miljøkatastrofer som utblåsningen fra «Deepwater Horizon» ikke vil skje på norsk sokkel. Det beste vi kan gjøre, så lenge vi ønsker å utvinne oljeressurser på havbunnen, er å bruke all relevant kunnskap om hvordan vi kan ivareta sikkerheten. Da er det ikke nok å lære av det som har gått galt. Vi må også lære av det som har gått bra.

De ansatte må kjenne de tekniske systemene til bunns - fra de abstrakte fysiske prinsippene og ned til lunene og nykkene til hver enkelt duppeditt