Slektningene har gode minner fra ekteparet Else Marie – eller Ba – og Arne Skjellerud. De jobbet hele livet i hotellbransjen og eide en periode Brumunddal hotell. Liten bil var ingen hindring for å stue bilen full hjem fra hotellet.
PRIVAT

Delvis skjult under snøen på kirkegården i Lillehammer sentrum skimtes gravstøtten til Else Marie Skjellerud – eller Ba som hun ble kalt. Graven ligger helt inntil muren som skjermer gravstøttene fra biltrafikken i Kirkegaten.Den nøkterne steinstøtten hun deler med sin avdøde mann Arne, røper at hun var enke i nesten femti år. Hun var født på lille julaften og nærmet seg 92 da hun døde 18. juli 2012. Men steinen sier ingenting om hennes dramatiske bortgang.

Utfor trappen

Dement og svaksynt kjørte hun i rullestolen sin ned en åtte trinns betongtrapp og stupte i asfalten. Det skjedde utenfor bo— og servicesenteret der hun bodde i omsorgsleilighet. Lillehammers hjemmetjeneste har en base på det samme servicesenteret.

  • Det er fortvilet at slikt skal skje når man har fagfolk rundt seg. De så henne og gjorde ikke noe. Det er rystende. Vi vil helst ikke tro at det er slik.

De nærmeste pårørende er fortsatt rystet, snart to år etter at det skjedde.

Alt tyder på at det kun var flaks som hadde reddet Else Marie Skjellerud fra å gjøre noe lignende på et tidligere tidspunkt. Journalen hjemmetjenestene førte over de siste månedene i livet hennes, er et tydelig vitnesbyrd om det. Aftenposten har fått tilgang til den.

Journalen avdekker en historie om et sykehjemsvedtak hun aldri fikk noen nytte av, og den skildrer en uverdig omsorg. I tillegg er den en beretning om en varslet tragedie. Sitatene i denne artikkelen er hentet fra journalen og viser hvordan hjemmetjenesten beskriver tilstanden hennes fra dag til dag.

En sherry på hotellet

27. januar 2012: «Orket ikke ned til middag, ligger, er ikke helt i form, forkjølet.» - «Bruker lå på gulvet da jeg kom, sier hun ikke har slått seg, men har en blemme som blødde litt på høyre ben ...»

Niese Ingrid Teige Melby og ektefellen Gunnar minnes trivelige treff med tante Ba når de går gjennom gamle fotoalbum.
Anette Karlsen

Ingrid Teige Melby sitter i sofaen hjemme på Vinstra sammen med ektefellen Gunnar. Ute snør det, og norske idrettsutøvere kjemper for medaljer i Sotsji. Men TV-apparatet er skrudd av denne kvelden. De blar i fotoalbum og studerer et gammelt svart-hvitt bilde av et par på ski. Han hadde skjorte og slips, og begge gikk i strekkbukser.

— Han var skiinstruktør. Hun hadde hotellfagbrev.

Niesen forteller at onkel Arne og tante Ba jobbet sammen i hotellbransjen hele livet. En stund drev de Lande hotell på Nordseter ved Lillehammer. Senere kjøpte de sitt eget: Brumunddal hotell i Ringsaker. Der sto de på dag og natt.

Melby henter frem et innrammet dikt tanten fikk til 40 års dagen. Det sier sitt om et hotell fylt av liv og glede – og faste stamgjester som ofte oppholdt seg ved «Trøstens bord».

«Kjære Ba. Takk skal du ha og en hjertelig hilsen fra venner av pilsen og Amontillado. Vi jubler med vår gratulado ...»

Andre slektninger har hyggelige barndomsminner fra glade dager på hotellet. Det var et fristed – et stort hus der man kunne leke gjemsel og få brus. Ba blir omtalt som en veldig positiv og sosial dame, aktiv i både husflidslaget og Lillehammer hagelag. Hun var «støtt å se» med strikketøy i hendene og brukte mye fritid i prestegårdshagen på Maihaugen.

Familien på Vinstra

Sammen med søsteren Vesla vokste Ba og to brødre opp på en gård i Ringsaker. Vesla giftet seg og flyttet til gården Hov på Vinstra i Nord-Fron, og den ble etterhvert en familiebase for den barnløse enken, ikke minst i alle høytider.

Ba bodde i en stor, rød villa med utsikt mot Mjøsa frem til 2003, da solgte hun huset og flyttet inn i omsorgsleiligheten i Lillehammer sentrum. Hun var da 83 år. I starten likte hun seg godt. Hun var omgitt av mange kjente, og leilighetene var fine.

Den tette kontakten mellom Ba og familien på Vinstra førte til at niesen Ingrid var en av dem som først oppdaget at tanten begynte å få problemer med å klare seg i leiligheten. Det var hun som fikk tanten til å søke om sykehjemsplass etter et sykehusopphold med lungebetennelse og hjerteflimmer i februar 2012. Ingrid Teige Melby mente tanten trengte mer enn korttidsoppholdet hun fikk på Lillehammer helsehus, ett av landets største sykehjem.

17. mai 2012, tre måneder før hun døde, ble tante Ba med niesen og hennes mann ut for å spise på veikroen Marché. De pårørende opplyser at hun spiste godt når hun var i godt lag.
PRIVAT

8. mars 2012: «Kom fra helsehuset var veldig forvirra, kjente seg ikke igjen, lurte på hvor soverommet var, det er vel ikke høgt til fjells, sa hun, sa jeg måtte si ifra at hun var der alene, smurte to brødskiver.» Akkurat når hukommelsen begynte å svikte, er vanskelig å tidfeste. Men familien på Vinstra husker en episode som virkelig fikk dem til å forstå at tanten begynte å bli forvirret.

— Hva gjør vi her?

Spørsmålet fra Ba kom på Lillehammer sykehus. Ba husket ikke og forsto ikke hvorfor hun var på sykehus. Synet hadde hun lenge slitt med. Hun gikk jevnlig til sjekk og behandling. Men denne gangen var niesen med. For tantens siste forsøk på å dra til sykehuset alene hadde gått helt galt.

Da drosjen som skulle kjøre henne til sykehuset kom, ga Ba beskjed om at hun skulle til sykehuset i Hamar – det var jo det som lå nærmest Ringsaker. Men hun hadde flyttet til Lillehammer allerede i 1973.

Sykehuset hun skulle dratt til, lå like i nærheten av bo- og servicesenteret og var godt synlig derfra. Niesen tror denne episoden skjedde på sommeren i 2011. Det kan ha vært før.

Leilighet nr. 407

15. mars 2012. «Er svært forvirret. Kjenner seg ikke igjen i leiligheten. Skjønner ikke hvorfor hun er her. Ser svært dårlig. Kjører inn i møbler etc.»

«Når hun er i leiligheten kjører hun ut og inn i andres leilighet. Vi er alvorlig bekymret for at hun skal kjøre ned trappa med rullestol.»

Omsorgsleilighetene i bo- og servicesenteret ligger etter hverandre bortover korridorer i flere etasjer. Det er vanskelig å skille døren til leilighet nummer 407 fra de andre i korridoren. I enden er det trapp og heis.

— Det var den trappen vi fryktet mest.

Ingrid Teige Melby uttrykte stadig bekymring for faren ved trappene. Det gjorde også de ansatte. Kombinasjonen av nedsatt syn og demens utgjorde en stor risiko.

Forsto ikke trygghetsalarmen

18. mars 2012: «Da NN ba henne kjøre ut i gangen, åpnet hun kjøleskapet og spurte om hun skulle inn der.» - «Bør få et høyere omsorgsnivå.» - «Hun har ikke forståelse for at hun må bruke heisen og foreslår mens vi venter på den, at hun kan ta trappa. Husker heller ikke at hun har amputert foten.»

En tid hadde hun elektrisk rullestol, men familien ba om å få den fjernet. Hun klarte ikke å bruke den. Det manglet ikke på tekniske hjelpemidler.

— Hun fikk alarm hun aldri lærte å bruke.

Niesen forteller også at høreapparatet ble lagt opp i et likørglass på spisebordet. Helsetilstanden var dårlig. I tillegg til et amputert ben, «kognitiv svikt» og nedsatt syn, hadde hun diabetes, KOLS og astma, men slet med å bruke inhalator og annet utstyr som skulle hjelpe henne med pusten.

Hun var underernært. En kartlegging viste at hun fikk i seg ca. 1000 kcal om dagen. Hun var nesten 170 cm høy og veide i februar 47 kilo.

  1. mars kom den gledelige beskjeden om at hun «vil bli tildelt langtidsplass i institusjonshelsetjenesten i Lillehammer kommune.» Men i samme brev sto det at kommunen foreløpig ikke kunne «gi dato for tildeling av plass.» Kommunen opererer med venteliste for sykehjemsplass. Ifølge kommunalsjef for sektor helse og omsorg, Bjørn Lie, skal det aldri være flere enn ti på ventelisten.

— En gang hadde vi null. Da feiret vi med bløtkake.

I mars var det flere enn null. Ba ble værende i leiligheten sin – men fikk oftere tilsyn og mer hjelp fra hjemmetjenesten på servicesenteret.

Garantert verdighet

21. mars 2012: «I kveld har fem av brukerne jeg har vært innom, snakket om EMS (Else Marie Skjellerud). De observerer ting hun gjør og sier ...» - «hun kjører inn i gjenstander og personer, kjører seg fast ...» - «Hun blir latterliggjort av andre beboere p.g.a. sin mentale tilstand. Dette er en svært uverdig situasjon for EMS.»

  • Alle eldre skal få den hjelpen de trenger. Derfor bygger vi nå ut tilbud om sykehjemsplass eller heldøgns omsorg til alle som trenger det.

Løftet kom fra Jens Stoltenberg i statsministerens nyttårstale 1. januar 2011, mens Ba ennå klarte seg forholdsvis bra på egen hånd. Fra samme dato trådte den såkalte verdighetsgarantien i kraft.

«De kommunale pleie- og omsorgstjenestene skal legge til rette for en eldreomsorg som sikrer den enkelte tjenestemottager et verdig og så langt som mulig meningsfylt liv i samsvar med sine individuelle behov», slås det fast i garantien. Videre sies det at de eldre skal sikres en «riktig og forsvarlig boform ut fra den enkeltes behov og tilstand» og «et mest mulig normalt liv, med normal døgnrytme og adgang til å komme ut, samt nødvendig hjelp til personlig hygiene.»

Horsters Minde

En sangbok med Gamle Svarten ligger klar til bruk på Schimmelpianoet i oppholdsrommet. Et veggur tikker sakte i et hjørne. Noen kobberkjeler og en Jesus-figur står pent plassert på et mørkt vitrineskap. En og annen beboer med rullator kommer ut av heisen. Andre er lette til bens og går kjapt gjennom lokalene – forbi utlodningen av bl.a. av en heklet pute med pledd.

Fra et TV-apparat i en krok kommenteres en snowboardkonkurranse i Sotsji. Denne tirsdagen i februar serveres det fiskepanetter med revet gulrot i kafeen.

Horsters Mindre bo- og servicesenter består av 44 omsorgsboliger og to bokollektiv for demente: A og B. Hjemmetjenesten er organisert i to avdelinger på senteret. Hjemmesykepleien har vaktrom i samme gang som bokollektiv A. I dette området er det også en kafé – driftet av folk som får arbeidstrening.

Nedverdigende

Ingrid Teige Melby og ektemannen Gunnar reagerte sterkt på at tante Ba på et vis var «parkert» i senterets fellesområder på dagtid – slik at folk på jobb i både kafeen og i hjemmetjenestene kunne holde et visst øye med henne.

I dette oppholdsrommet – i nærheten av hjemmetjenestens vaktrom og kafeen – tilbrakte Ba svært mye tid. De pårørende mener hun ble plassert her for at noen skulle kunne holde oppsikt med henne. Bakerst i rommet er en av to betongtrapper i området.
Anette Karlsen

Tantens opptreden i dette området var til tider av en art hun tidligere i livet ville ha skammet seg over. Journalen beskriver forhold som ikke egner seg for gjengivelse på trykk. Det er gjentatte beskrivelser av en fortvilet dame som har det travelt med å komme på toalettet – men som ikke vet hvor det er.— Det er mye mer nedverdigende enn det ble fortalt oss. Hun var jo så pertentlig. Hadde alltid rene og pene klær.

Ansatte og ledelse ved på senteret uttaler seg ikke om taushetsbelagt informasjon til Aftenposten.

22. mars 2012. «... ble møtt av fortvilede beboere som sa at Else Marie hadde dratt av gårde i rullestolen sin. Pårørende til en bruker så henne ved lyskrysset ved Lillehammer kirke. E.M kunne ikke forstå hvorfor hun ikke kunne være ute – hun skulle hjem, sa hun.»

19. april 2012: «Niese ringer og purrer på sykehjemsplass for EMB. Sier hun er redd hun skal trille utfor trappa eller ut i gaten igjen.»

22. april 2012: «Hadde falt på gulvet i døråpningen til badet. Skulle prøve å gå på WC, men hadde glemt at hun har bare ett bein, og hun visste ikke at hun har alarm og hva den skal brukes til. Ikke slått seg noen steder, sier hun.»

Rauost og kortspill

Else Marie Skjellerud likte geitost – eller rauost som det heter i Gudbrandsdalen – og hun satte pris på kortspill.

— Hun elsket å spille østerdalsrakker med min mor.

Ingrid Teige Melby og mannen ba henne ut til middag den siste nasjonaldagen hun levde. Sammen med andre spiste hun ofte godt. 17. mai-feiringen ble avsluttet med vri åtter i omsorgsleiligheten.

Den siste nasjonaldagen Ba fikk oppleve, ble avsluttet med «vri åtter» i omsorgsleiligheten. Godt hjulpet av leselupe klarte hun å skille kortene fra hverandre og vant to ganger!
Anette Karlsen

Med hodet over en leselupe klarte hun å skimte kortene, som hadde spesielt store tall og symboler og vant to ganger! De ansatte trodde knapt det var mulig. Ba koste seg. Men kvart på ti var strikken tøyd langt nok for senterets rutiner for legging.Ut av journalen, som niesen mener er mangelfull, kan man lese seg til at Ba ofte fikk kveldsmat i 17-18-tiden. Grandniesen sier ansatte nektet henne adgang til leiligheten da hun kom med bringebær og fløte før hun skulle på sommerferie. Hun sier klokken da var 18.30, og at tanten var lagt for kvelden.

21. mai: «Hun observeres jevnlig gjennom døgnet av pleiepersonale mye mer enn hun har vedtak på ... »

4. juni 2012: «Bruker var på vei ut og mot stentrappen ned til gaten. Bruker sa hun lette etter toalettet.»

21. juni 2012. «Blir gjort oppmerksom på at pasienten trillet av gårde i rullestol, over gangfeltet mot Lillehammer kirke ...» «Pasienten fryser og er våt av regnet ... setter to lenestoler foran døren slik at det blir enklere å høre om hun forsøker å ta seg ut igjen.»

4. juli 2012: «...hun har også romstert rundt på kjøkkenet i skuffer, skap og ommøblert på alt servise på kjøkkenbordet. Personalet tør ikke la henne være i leiligheten alene da hun tror hun kan ta trappa med rullestol og hun ofte går inn til andre beboere og tror hun bor der ..., men vi kan ikke ha tilsyn med henne hele tiden mens hun er nede, da vi er ute på oppdrag det meste av tiden.»

9. juli 2012: «Tildeling (tildelingskontoret) har fått brev fra pårørende om at bruker bør ha høyere omsorgsnivå. Jeg har bekreftet dette overfor tildeling og vist til flere vurderingsjournaler som er sendt de siste månedene.»

Journalen

Pasientjournaler er unntatt offentlighet. Når Ingrid Teige Melby gir Aftenposten innsyn i tantens, er det i håp om at det skal føre til en bedre eldreomsorg – både i Lillehammer og i resten av landet. Av samme grunn klaget hun omsorgstilbudet tanten fikk til fylkeslegen i Oppland.

— Kunne dette skjedd hos oss? Vi vil at rådmenn og ordførere i andre kommuner skal tenke gjennom dette, sier hun.

«Vårt ønske er at ingen andre skal måtte oppleve en slik uverdig situasjon og få en så brutal slutt på livet», skrev Melby i klagebrevet hun sendte den dagen tanten var i ferd med å dø.

Trappen hvor ulykken hendte.
Anette Karlsen

12. juli 2012: «Tilkalt av ansatt i kafé da jeg kommer fra annet oppdrag kl. 17.02 angående at denne beboer har kjørt utfor steintrapp utenfor kafé i sin rullestol. Vi finner henne, hun er våken og klar, men har synlige skader...» Forrige uke var niesens klagesak ferdig behandlet.

Statens helsetilsyn refser kommunen og konkluderer i et tretten siders brev med at omsorgstilbudet «pasienten mottok fra Lillehammer kommune var faglig uforsvarlig og ikke tilrettelagt hennes behov.» Ord som «alvorlig svikt» brukes om kommunes organisering av tjenesten. Onsdag i denne uken fikk kommunen vite at den er anmeldt til politiet.

Slik svarer kommune på spørsmål om det var en rimelig reaksjon:

-Dette er nå en politisak, og det er opp til politiet å vurdere det. Vi var forberedt på at det kunne komme en anmeldelse.

Dødsfallet førte ikke til noen store overskrifter. Men klagesaken gjør Else Marie Skjelleruds dødsårsak kjent. Slektningene håper det skal få øynene opp hos politikere og ansatte som har ansvaret for landets eldreomsorg.
Anette Karlsen

Politianmeldelse for sviktende omsorg er sjelden kost. Men det skjedde også etter at demente Jorunn Marie Bukkøy på Kampen i Oslo klarte å komme ut av egen bolig en marsnatt i 2010. Også hun døde. Oslo kommune nektet å vedta en bot, og saken kommer opp i retten i begynnelsen av mars.Om det blir rettssak i kjølvannet av «tante Ba»s siste reis med rullestolen, avhenger av etterforskningen og av Lillehammer kommunes reaksjon.

— Vi erkjenner at vi har sviktet, sier Bjørn Lie, kommunalsjef for sektor helse og omsorg. Han beklager sterkt det som skjedde.

  • Vi er veldig lei oss. Vi skal sørge for at dette ikke skjer igjen. Vi har gode systemer nå, men vi hadde det ikke.

Han sier kommunen raskt iverksatte fysisk sikring av trapper og at den nå foretar en bedre risikovurdering av bygningsmessige forhold i leiligheter og institusjoner for eldre.

17. juli: «NN opplyser at EMS er terminal og at videre planlegging av tiltak pr. nå ikke er aktuelt.»

Det er grandniesen Liv Stubstad, bosatt i Lillehammer, som steller «tante Ba»s grav.

— Jeg spurte henne en gang om hun ikke ville ha lys ved Arnes grav. Hun ville ikke det. Hun ville heller ha den pent nedsnødd. Hun var en praktisk, nøktern og jordnær dame.

Les også: Kvinne (83) frøs ihjel