Adresseavisen har fått innsyn i 32 omfattende tilsynssaker der pasienter som har vært under behandling i psykisk helsevern har begått selvmord. Gjennomgangen avdekker alvorlig systemsvikt. I én av sakene forsøker en kvinnelig pasient å ta sitt eget liv inne på lukket avdeling. To ganger gjør hun dette, på samme måte begge gangene. Avdelingen fjerner likevel ikke de potensielt farlige gjenstandene. Tredje gang dør hun. I en annen sak skal en kvinne observeres hyppig på grunn av selvskading. Hun uteblir fra felleskaffen og ansvarlig pleier begynner å lete etter henne. Pleieren vet ikke hvordan kvinnen ser ut, og begynner å lese journalen. Etter en time gjenopptas letingen. Da har kvinnen tatt sitt eget liv på badet. En tobarnsfar kommer inn til sitt første opphold i psykisk helsevern. Han legges inn på lukket avdeling, men selvmordsfaren blir ikke varslet til personalet. Ingen får personlig ansvar for oppfølging av pasienten. Mannen tar livet sitt inne på avdelingen.

selvmordinorge.pdf

— Vi trodde han skulle få hjelpI august 2011 legges Herman M. Jansen inn på døgnavdeling på Ullevål sykehus etter et selvskadingsforsøk. 30-åringen hører stemmer og han føler seg overvåket. Han føler at han ikke får nødvendig behandling og ønsker å skrive seg ut. Han overtales imidlertid til å bli.

Han blir vurdert til ikke å utgjøre noen risiko for seg selv eller andre, og han får noen timers permisjon. Kort tid etter at han kommer tilbake til sykehuset, skader han seg selv kritisk med utstyr han har fått på avdelingen. Når han blir funnet, går det flere minutter før akutt-teamet blir tilkalt. Herman dør.

Statens helsetilsyn er kritiske til at sykehuset ikke skjermet ham fra den farlige gjenstanden, og at det gikk for lang tid før ambulansen kom. Helsetilsynet konkluderer med at dette er utenfor god praksis.

Foreldrene til Herman, Rolf Jansen og Kikka Meriläinen, har spurt seg selv utallige ganger etter at sønnen døde på Ullevål:

— Hvordan kunne han dø inne på psykoseavdelingen på Norges største sykehus? Vi trodde han skulle få hjelp, at han skulle få en behandling som gjorde ham bedre. Og så skjer dette. Det er ikke til å forstå, sier foreldrene, men erkjenner:

— Herman døde. Han får vi aldri tilbake.

I august 2011 ble Herman M. Jansen lagt inn på døgnavdeling på Ullevål sykehus etter et selvskadingsforsøk. Under en uke senere tok han sitt eget liv.

Sykehuset beklager

Avdelingsoverlege Ole Steen ved akuttpsykiatrisk seksjon på Oslo universitetssykehus erkjenner at det var svært uheldig at Herman M. Jansen fikk utlevert utstyr han kunne bruke til å skade seg selv – uten samtidig å få tilsyn.

Steen beklager også at det tok så lang tid før ambulansen kom.— Har hendelsen fått konsekvenser for deres varslingsrutiner?

— Vi har gått grundig gjennom rutinene på nytt, slik at alle skal være sikre på hva som skal skje i en akuttsituasjon. Slik sett har denne tragiske hendelsen vært pedagogisk: Vi glemmer ikke det som skjedde så lett.

Én av tre dør på avdeling

Tilsynssakene som Adresseavisen har fått innsyn i, går fra 2010 og frem til i dag. Gjennomgangen har gitt en unik mulighet til å sette hver enkelt sak i en større sammenheng. Det viser seg at de samme alvorlige feilene går igjen, både på de samme helseforetakene og over tid på ulike behandlingssteder:

Fravær av kommunikasjon mellom ansatte og avdelinger, manglende rutiner, ingen opplæring i rutinene, fravær av dokumentasjon i pasientjournaler, pasienter som ikke blir fulgt opp etter utskriving, helseforetak som gjentatte ganger begår feil og fysiske forhold på sykehuset som gjør det mulig for pasientene å begå selvmord inne på avdelingen.

I en tredjedel av sakene tar pasienten sitt eget liv inne på sykehuset. Dette skjer også på lukkede avdelinger, som skal være det høyeste omsorgsnivået for pasienter i psykisk helsevern. Adresseavisen har bedt både Statens helsetilsyn og Kunnskapssenteret om tall på hvor mange pasienter som hvert år tar sitt eget liv inne på sykehusene. Ingen av dem har en slik oversikt.

Ti av 32 saker ender med den mest alvorlige konklusjonen: Pasienten har fått uforsvarlig behandling, det vil si cirka en tredjedel av sakene. I alle sakene som stemples uforsvarlige, er systemsvikt årsaken. Ingen av helsepersonellet som var involvert mottar advarsler. I 25 av sakene, nesten 80 prosent, har Helsetilsynet kritiske innvendinger. I noen saker der vurderinger av selvmordsrisiko mangler, konkluderer Helsetilsynet med uforsvarlighet. I andre saker der dette mangler, konkluderer Helsetilsynet likevel med at pasienten har fått forsvarlig behandling.

-Det er en myte at suicidale ikke kan hjelpes, sier Lars Mehlum, professor og leder ved Nasjonalt senter for selvmordsforskning og – forebygging.
Kristin Svorte

Alvorlig systemsviktAdresseavisens materiale viser at flere systemfeil går igjen:

Det gjøres ikke selvmordsrisikovurderinger – de kan være helt fraværende eller mangelfulle. Dette er den vanligste feilen. Pasienter får ikke tilfredsstillende diagnostisering og behandling, og nødvendige tester blir ikke tatt. Innlagte pasienter får ikke nødvendig tilsyn. Pasientjournaler mangler dokumentasjon, og utgjør en risiko fordi andre behandlere ikke får oversikt over sykdomsbildet. Mangelfull kunnskap om depressive tilstander. I flere av sakene opplever de etterlatte at de har fått dårlig oppfølging etter selvmordet.

— De fleste vil ikke dø

Kunnskapen om selvmord i psykisk helsevern er ifølge Nasjonalt senter for selvmordsforskning og – forebygging (NSSF), fremdeles svært mangelfull.

«Manglende oversikt over omfang og risikofaktorer på dette området er trolig det største hinderet for økte forebyggingsinnsatser på dette felt», skriver de. Senteret har foreslått en nasjonal registrering og kartlegging av alle selvmord i spesialisthelsetjenesten: «så lenge vi ikke har en fullstendig monitorering av alle selvmord i psykisk helsevern i Norge, kan vi ikke måle effekten av de tiltak vi setter i verk».

Professor dr.med. og leder ved NSSF, Lars Mehlum, er ikke fornøyd med ambisjonsnivået til Helsedirektoratet. Han mener at en mer systematisk tilnærming er nødvendig for at helsepersonell skal lære av hendelsene. Ifølge forskeren er ikke Helsetilsynets gjennomgang nok i seg selv.

— Pårørende og etterlatte er svært ofte opptatt av nettopp dette, at helsevesenet lærer av det som skjer, om det har vært feilbehandling eller ikke. Men da må vi først bringe på det rene hva som har skjedd. Dette har vi ikke fått gjennomslag for hos myndighetene, og det gjør meg bekymret. Det provoserer meg at mens det ser ut til å være stor vilje til å granske de meget få tilfellene der psykisk syke begår drap, er viljen til systematisk gransking av selvmord blant psykisk syke meget lunken. Problemet med psykisk syke som dreper er ubetydelig sammenlignet med hvor mange som tar sitt eget liv.

— Er det ikke slik at hvis folk først har bestemt seg for å ta livet sitt, så er det ikke noe å gjøre med det?

— Det er en myte. Jeg har veldig sjelden truffet mennesker som i bunn og grunn ønsker å dø. De fleste vil ikke dø i det hele tatt. De holder bare ikke ut livet slik det er, og de ønsker en endring. Når de ikke lenger har håp om at en endring skal skje, kan de gi opp. Det er en myte at suicidale ikke kan hjelpes, understreker Mehlum.

Bildre fra ett av rommene på psykiatrisk akuttpost A4 Østmarka.
Rune Petter Ness

Stor belastning for behandlerPsykolog og spesialist i klinisk samfunnspsykologi, Nicholas Carr, forsker på belastninger hos behandlere når pasienter tar livet av seg.

— Det er en utrolig vanskelig situasjon å være i for en behandler, belastningen er stor. Problemet etterpå er at en behandler som har mistet en pasient står i fare for å miste sin sensitivitet og sin mestringsfølelse. Man beskytter seg selv, og risikerer å vurdere risiko feil senere, sier Carr.

Det skjer om lag 100 selvmord i psykisk helsevern hvert år.

— Det er vanskelig å bli klok på. Det burde ikke være slik, at de dør i behandling. Og det gjør noe med oss, behandlerne. Vi har den samme sorgen. Det er forferdelig tungt å miste en pasient. Det skjer med alle psykologer minst én gang i løpet av yrkeskarrièren. Da tar man seg fri en dag, og så går man videre. Men hendelsen har gjort at man får en vegring, man frykter neste selvmordspasient. Når han kommer, skysses han kanskje videre til en kollega. Det kan ikke være slik. Man må jobbe med egne reaksjoner, få veiledning og gå sammen med en kollega, sier forskeren.

- Svært beklagelig

Direktør i Statens helsetilsyn, Jan Fredrik Andresen, sier at det er en vesentlig samfunnsutfordring å i større grad forebygge selvmord og lære av de feilene som går igjen.

— At de samme feilene gjentas, hva sier det om det selvmordsforebyggende arbeidet i psykisk helsevern?

— Vi er ikke fornøyd med at feil går igjen. De nasjonale retningslinjene er så konkrete og godt beskrevet at det skulle være mulig å følge disse. Men dette er også et vanskelig tema i fagfeltet. I mange sammenhenger kan det være veldig krevende å vurdere selvmordsrisiko. Da er det svært viktig med en tillitsfull relasjon mellom behandler og pasient, slik at de kan ha trygge samtaler som gir utfyllende opplysninger.

— I en tredjedel av sakene tar pasientene livet sitt inne på sykehuset. Hva sier det?

— Det er sterkt beklagelig. Det er de sykeste pasientene som er på sykehusene, og da vil man også oppleve større selvmordsproblematikk der. Samtidig er det derfor også store forventninger til at rammene må være trygge. Så har man dilemmaer mellom individuell frihet og restriksjoner. Hvor mange restriksjoner skal en frivillig innlagt pasient få?

— Men i flere av sakene er det manglende fysisk sikring inne på avdelingen som gjør det mulig for pasienten å ta livet sitt?

— Ja, og det er viktig at man gjennomgår bygningene for å fjerne gjenstander og løsninger som kan bidra til dette. Redskaper som kan utgjøre en fare må ikke bli liggende på avdelingen. Dette må personalet ha høy bevissthet rundt. En del av bygningsmassen innenfor psykisk helsevern er utformet i en annen tid, noe som gjør at man må være ekstra oppmerksomme.

mari.by.rise@adresseavisen.no

lajla.ellingsen@adresseavisen.no

Her kan du lese mer om alle de 32 sakene som Adresseavisen har gjennomgått.