afp000717573-YU8gJrm2_8.jpg
privat

En baby skriker på fødeavdelingen på Orkdal sykehus en januardag i 1993. Mødrene ser på hverandre, og lurer på hvem sin det er. Så skriker en annen, og alle mødrene ser på Grethe. Moren til babyen med den spesielle lyden. Kim.

Hemmeligheten

Hitra 2014: Hun har vært den stille av dem, men så løsner det. Moren sitter alene på stolen, med havet rett ut. Hun ser ingen. Hun beskriver et liv. Først nøkternt og lavt, så lattermildt og høyt. Faren Knut og storesøster Camilla hører etter, og fyller på, når hun forteller frem den 194 cm høye 18-åringen, med det blonde håret og de overbevisende smilehullene til Adresseavisens reportere.

Kim er seksåringen som i stedet for å la seg skremme av skuespilleren som spiller sjørøver, river til seg sverdet, og blir med som sjørøver i forestillingen selv. Kim er 14-åringen som ivrig deltar på samtlige samlinger for kirkelig konfirmasjon. Før han kommer hjem og sier at nå har han sjekket det ut, og å konfirmere seg i kirken skal han i hvert fall ikke gjøre. Kim er 16-åringen venninnene tyr til da de mister en nær venninne i en bilulykke på Hitra. Kim er spilloppmakeren, klassens klovn, gutten med alle innfallene. Han er tenåringen som masserer de slitne føttene til moren. Som ser folkene rundt seg, og som ikke er redd for å fortelle familien at han elsker dem.

Men han bærer på en hemmelighet hverken moren Grethe, faren Knut eller storesøster Camilla vet noe om.

En alvorlig bivirkningForan dem på bordet i huset på Hitra ligger Helsetilsynets konklusjon, i brevs form, svart på hvitt. De er ikke sikre på om de har sett det før. Alt gikk i ett den våren for to år siden, de husker ikke så mye.

«Orkdal Distriktspsykiatriske senter har ikke gitt pasienten forsvarlig helsehjelp og således brutt spesialisthelsetjenesteloven § 2-2», står det. Det er en alvorlig konklusjon. Helsetilsynet er sterkt kritisk til behandlingen av Kim, på en rekke punkter.

Det første punktet handler om medisinering: At Kim fikk nye medikamenter, og så fikk skrive seg ut, uten oppfølging, uten at familie eller kommunehelsetjeneste ble varslet.

«Pasienten ble informert om ubehagelige somatiske bivirkninger som kvalme og hodepine, og at det kunne ta flere uker før full effekt kom. Pasienten ble ikke informert om at han kunne oppleve bivirkninger som selvmordsrelatert adferd, opposisjonell adferd og sinne.»

Videre: « ... dersom man likevel velger å foreskrive medikamentet, skal pasienten overvåkes nøye med hensyn til selvmordsadferd. Avdelingen selv ville ikke kunne følge med på pasientens reaksjon på medisineringen, og sørget derfor ikke for den anbefalte overvåkingen etter oppstart av antidepressiv medikasjon. Statens helsetilsyn finner at dette ikke er i tråd med forsvarlighetskravet,» står det også.

Grethe ser opp, reiser seg fra pinnestolen, virrer, fanger blikket til mannen sin som sitter i sofaen.

Knut møter blikket til sin kone, og rydder putene vekk på et øyeblikk. Hun tar retning sofaen, går som i blinde mot mannens armkrok, mens hun snakker. Hun griper hånden til datteren og knuger den. Hun gråter når hun sier at hun har levd i en boble i to år. Inne i den boblen har trøsten vært at Kim tok valget selv. At det var dette han ville. Hun sier at hun nå skjønner at det kanskje ikke var slik. At det kunne være opptrappingen av medisinene som gjorde at han fikk en impuls til å ta livet sitt. Mannen holder henne hardt. Hun ser på han og spør fortvilet: Hva skal nå være trøsten min?

Foran dem på bordet i huset på Hitra ligger Helsetilsynets konklusjon i brevs form: Orkdal Distriktspsykiatriske senter har ikke gitt pasienten forsvarlig helsehjelp og således brutt spesialisthelsetjenesteloven.
Rune Petter Ness

Camilla vissteDet er sensommer mai 2010. Fire glade kropper ser opp på fotografen. Far Knut har bart, mor Grethe er sommerbrun, storesøster Camilla glitrer av utreisespenning, mens høye Kim må kneise lett med hodet for i det hele tatt å få plass på bildet.

Dagen er helt spesiell. De har nettopp fått beskjed om at familiebildene de tok hos fotografen, ved en feil var blitt slettet, så de må ta nye i all hast. Faktisk samme dag som Kim skal reise ut som utvekslingsstudent til USA. Det er viktig å få tatt et familiebilde nå, det kan bli en stund til familien er samlet igjen. Camilla skal nemlig også reise ut. Hun har forelsket seg i kinesisk og står på farten til Taiwan der hun skal bo og studere i to år. Dette er siste gangen Camilla ser sin bror.

Noen dager tidligere har Kim betrodd seg til Camilla. Han har fortalt at han er deprimert. Og at det er derfor han vil reise, han tror det vil bli bedre å dra vekk. Grete og Knut aner ikke noe om dette. Og Camilla tar det heller ikke veldig alvorlig. Da.

Nederst i hjørnet på familiebildet fra denne siste dagen de alle var sammen, er det lagt inn et lite bilde i farger. To vakre mennesker, pyntet til ball på avslutningen på high school i USA. Kim og jenta hans. Bildet var tatt før han hadde betrodd seg til kjæresten om hemmeligheten. Etterpå ble det slutt.

Krisetelefon

Camilla er i Taiwan da hun plutselig hører den kjente ringetonen fra Skype. Det er Kim. De har ikke hatt kontakt på lang tid. Camilla blir bekymret. Med god grunn. Kim er helt ute av seg. Camilla har aldri sett han sånn. Han sier han må hjem. Nå! Camilla tenker noe hun aldri har tenkt før, at Kim kan komme til å ta livet av seg. Hun sier han ikke må finne på noe dumt. Han svarer at det kommer han aldri til å gjøre.

Camilla får tak i foreldrene og forklarer hvor alvorlig situasjonen er. At de må få hjem Kim med en gang. Fem dager senere er Kim i Norge. Det er Knut som henter på Værnes. Krisen er tilsynelatende over. Kim er glad, helt som vanlig.

Kim fikk ikke mulighet til å fortsette andreåret på videregående hjemme på Hitra, men det var for sent på året. Det ble mye tid hjemme på rommet på loftet med pcen.
Rune Petter Ness

Ønsker behandlingMen alt er ikke som vanlig. Kim ønsker å fortsette andreåret på videregående hjemme på Hitra, men det får han ikke lov til. Det er for sent på året, blir det sagt. Dermed blir han litt utenfor, også sosialt. Han sitter mye hjemme, på rommet på loftet med pcen. Tomme snusesker står ennå stablet ved skjermen, Skruf. I høyre skuff ligger studiekortet fra Iowa. Han har klippet det opp, hakket det nærmest i stykker. Portrettet av Kim er som en taggete, laminert blomst.

Kim er åpen på at han sliter. Hjemme kan han si at de nok vil ha det bedre uten han. Men han vil ha hjelp. Gutten, som så vidt er fylt 18 år, går selv til fastlegen og forteller om problemene sine. At han er plaget av tanker som han ikke slipper unna. Legen tar Kim på alvor. Han foreslår å legge han inn på Østmarka. Kim drar ned til faren, som venter, og spør hva Knut synes han skal gjøre. Faren sier han synes at han skal. Kim er enig, det var det han også hadde tenkt. Sammen drar de til Østmarka, og både moren Grethe og faren er med når Kim skrives inn.

«Kim Eide, født 25. januar 1993, ble innlagt på St. Olavs Hospital, Østmarka, den 22. mars 2011 grunnet depresjons— og suicidalitetsproblematikk. Pasienten ble overført fra Østmarka til Orkdal DPS, døgnenheten, fredag 25. mars. Pasienten fremsto nedstemt, men ønsket behandling».

Psykologen som er Kims behandler, konkluderer med høy fare for selvmord, men ikke akutt risiko. Han blir satt på intervalltilsyn hver annen time, og vanlig tilsyn på natt.

Forsvinningen

Noe viktig hadde skjedd rett før Kim velger å legge seg inn på Østmarka. Plutselig en dag forsvinner han. Faren ringer igjen og igjen, men får ikke svar. Endelig ringer Kim tilbake. Han er ved en fjellovergang som er stengt, han er fortvilet, han vil over. Han sier han må over for å drepe mannen som har misbrukt hans egen storesøster. Bare slik kan de alle få fred. Siden fjellet er stengt klarer Knut å overtale sønnen om å komme hjem igjen. Knut tenker at det er rart at Kim reagerer så sterkt nå. Det er flere år siden mannen ble dømt for overgrepene mot datteren.

Drar til USA

Etter tre dager på Østmarka er Kim overført til Orkdal DPS. Der konkluderer de med at han har en dyp depresjon. Psykologen mener det er nødvendig med innleggelse, samt psykoterapeutisk og medikamentell behandling. Det må en grundig utredning til for å få klarlagt hans depressive symptomer og risikofaktorer knyttet til suicidalitet. Det må gjøres en medisinsk vurdering for eventuell medikamentell behandling, står det i Helsetilsynets gjennomgang.

Familien har bestilt og planlagt en ferietur til Florida, og Kim ønsker fortsatt å være med. Dette blir vurdert av behandlingsteamet, og siden Kim er i bedring, får han dra. Det blir planlagt en ny 14 dagers innleggelse rett etter tilbakekomst fra USA.

«Ved utskrivelse ble pasienten vurdert til å være i lav risiko for suicid, noe pasienten selv bekreftet», heter det.

Kim tar med seg en venn til USA og drar sammen med foreldrene. Han har nylig fått sertifikat og de to vennene reiser rundt, også på egen hånd. De nyter varmen. Kjører vannscooter. Kim får tegnet portrettet sitt av en tegner på gaten. Sønnen sier til foreldrene at han har det bra. Men han sier også at han er stresset. At han har tanker i hodet som kverner. Samme dag som de kommer hjem, lørdag 24. april 2011, én dag tidligere enn planlagt, står Kim på døren til Orkdal DPS. Han vil ha større dose medisin så snart som mulig.

Kim tok med seg en venn til USA og dro sammen med foreldrene. Kim fikk tegnet portrettet sitt av en tegner på gaten.
Rune Petter Ness

En god følelseMen allerede to dager senere informerer Kim psykologen om at han vil skrive seg ut. Psykologen forsøker å overtale han til å bli, men «Kim ville være herre over eget liv», står det i rapporten fra Helsetilsynet. Psykologen tilbyr da polikliniske samtaler to ganger i uken. Kim møter til samtaler to dager senere, og møter også til neste samtale, 3. mai. Den 5. mai kl. 13 har han ny time, men møter ikke. Psykologen ringer og Kim sier han har forsovet seg. Psykologen sier til Helsetilsynet at han hadde en god følelse av behandlingen av Kim da han snakket med han. Kim var fornøyd og gledet seg til grilling med venner dagen etter. Psykologen skulle nå på ferie, og neste time ble satt til 19. mai, 14 dager senere. Det blir ikke journalført at psykologen ringer Kim, og at han får ny time. Det Helsetilsynet kritiserer, og som ikke skal skje, er at verken fastlegen, eller øvrig sikkerhetsnett – det vil si familien – ble varslet.

«I dette tilfellet forelå det en intensjon om å varsle primærhelsetjenesten om utskrivningen, men dette ble ikke gjort. Rutinene ble ikke fulgt. Da pasienten ønsket å skrive seg ut, ble hverken foreldre eller de kommunale helsetjenestene orientert om utskrivingen. Tatt i betraktning at pasienten nylig hadde vært deprimert og suicidal burde det vært etablert et bedre oppfølgingstilbud til Kim. Statens helsetilsyn finner at den mangelfulle implementeringen av rutiner for utskrivning er et brudd på forsvarlighetskravet.»

Sitt gamle jeg

Kim forteller selv foreldrene at han har skrevet seg ut, men at han hadde skrevet seg ut så tidlig som to dager etter innleggelsen får de først vite etter hans død. De tror han er hjemme bare på helgepermisjon, når de selv er hjemme. Lørdag 7. mai er han på fest. To venninner kommer hjem med han, han har drukket litt mye. Søndag ser han en fotballkamp på Frøya med gamle venner. Foreldrene tenker at han er i ferd med å finne sitt gamle jeg. Trygt pendler de til jobbene sine søndag kveld.

Tre minutter før midnatt mandag den 9. mai får Grethe en sms fra sønnen: «Mamma, jeg er så glad i deg».

Dagen etter snakker Grethe tilfeldigvis med Knut, og forteller at hun fikk en koselig sms fra Kim. Da sier Knut at det har han også fått. En likedan. De tenker det samme: «Dette stemmer ikke».

Grethe ringer sin far som bor i nabolaget og ber han sjekke.

Alle tre har tatovert likedan: Kim, står det, med hans egen håndskrift, og navnet flyr med vinger på hånden.
Rune Petter Ness

Han ville ha hjelpDet er to år siden nå. Camilla lar pekefingeren følge tatoveringen hun har på hånden. Alle tre har tatovert likedan. Kim, står det, med hans egen håndskrift, og navnet flyr med vinger på hånden. Camilla er taus når foreldrene i sofaen stiller de vanskelige spørsmålene. Hvorfor oppmedisinere han, for så å slippe han ut? Hvordan kunne de la det være 14 dager til neste time når han samtidig skulle overvåkes nøye? Hvorfor fikk ikke de vite hva som skjedde, han var jo bare 18 år?

— Det var hans valg. Jeg vil for hans skyld at han ville det han gjorde, sier Grethe, før hun rister på hodet:

— Men samtidig: Kim var den siste ungdommen i verden som ville forlatt oss på den måten. Han la seg frivillig inn for å få hjelp. Han gikk frivillig inn i systemet. Og så døde han. I hodet mitt vet jeg at dette er den sanne versjonen. Ikke det som har vært min boble, min trøst, at han ville det selv. Det han ville selv var å få hjelp. Det er trist å tenke på at han døde på den måten.

Høy risiko for uforsvarlig behandling

«Statens helsetilsyn finner at enkelte av de involverte aktørene har handlet på en måte som ikke er i tråd med god praksis. De har imidlertid ikke funnet grunnlag for videre tilsynsmessig oppfølging av det enkelte helsepersonell, da vi anser at det sentrale i denne hendelsen er virksomhetens ansvar for å sikre forsvarlig helsehjelp».

Orkdal DPS har ikke et tilstrekkelig styringssystem for å sikre forsvarlig medisinering, konkluderer Helsetilsynet.

Ikke bare det. Når hverken familie eller kommunehelsetjeneste ble varslet er også «den mangelfulle implementeringen av rutiner for utskrivning et brudd på forsvarlighetskravet». Helsetilsynet skriver at psykologen skulle ha journalført sin siste samtale med Kim og gitt en vurdering av eventuelle behov for oppfølging av telefonkontakten.

Og til slutt; «Statens helsetilsyn har merket seg at det foreligger til dels motstridende opplysninger fra de ansatte og ledelsen når det gjelder rutiner og prosedyrer. Denne hendelsen har bidratt til å klargjøre at de ansatte i liten eller ingen grad er kjent med avdelingens prosedyrer for selvmordsforebygging, samhandling med pårørende, tiltak ved manglende oppmøte av pasienter og ved fravær av behandler. Derfor finner Helsetilsynet at Orkdal DPS også har brutt internkontrollforskriften §4. Dette innebærer en for høy risiko for at pasienter får uforsvarlig behandling.»

Hemmeligheten

Duskregn faller på de tre menneskene som hånd i hånd går de få skrittene fra huset ved havet til graven. En sterk enhet på tre. Som egentlig er fire.

Etter Kims død får de vite om hemmeligheten. Som han hadde betrodd til venner. Og til kjæresten i USA som gjorde det slutt da han fortalte. Foreldrene hadde tenkt tanken tidligere og spurt, allerede den gangen før rettssaken. Han hadde benektet det på det sterkeste. Så var det likevel sant. At det ikke bare var Camilla som var et offer. Det var det han aldri klarte å fortelle familien sin. Det var det han ville beskytte dem mot.

Fra et brev Kim etterlot seg da han tok livet sitt.
Rune Petter Ness

Les hvordan Orkdal DPs forklarer det som skjedde i Kims tilfelle.