Døde av magesår etter vondt i kneet

Den manglende oppfølgingen er en klar svikt og representerer brudd på forsvarlighetskravet. Helsetilsynet i Østfold

Det var like før jul i 2008 at damen i 80-årene kom inn på Sykehuset Østfold i Fredrikstad med leddinfeksjon i kneet.

Mangelfull oppfølging fra legene og en ugunstig blanding av medisiner gjorde at damen døde av magesår etter 19 dager.

Blanding av medisiner

Kvinnens pårørende klaget hendelsen inn for både pasientombudet og Helsetilsynet i fylket. I tilsynssaken får både sykehuset og behandlende leger skarp kritikk fra Helsetilsynet.

Ettersom kvinnen hadde en betennelse i kneet, fikk hun det betennelsesdempende medikamentet Voltaren. Problemet var at kvinnen også fikk blodfortynnende medisiner, siden hun hadde en kunstig hjerteklaff. Det er velkjent for leger at Voltaren kan gi blødninger og sår i mageregionen. Spesielt sårbare er eldre personer og personer som går på andre medisiner.

Betydelig risiko

«Denne eldre pasientens tilstand med bruk av blodfortynnende medikamenter og annen komorbiditet tilsa at det å innsette Voltaren var en behandling forbundet med betydelig risiko», skriver Helsetilsynet i sin rapport.

Etter tre dager klager damen til en sykepleier at hun har vondt i magen, uten at noen lege reagerte på denne informasjonen. Ytterligere tre dager senere begynner kvinnen å kaste opp blod, og blir nå gradvis dårligere.

To dager etter dette, åtte dager etter at hun kom inn på sykehuset, blir det konstatert at hun har blødende sår både i magesekk og tolvfingertarm.

Dør av magesår

Kvinnen blir dårligere, og får også betennelse i bukspyttkjertelen. Sykehuset gjennomfører flere operasjoner, men tilstanden stabiliserer seg ikke, og kvinnen dør 19 dager etter at hun kom inn på sykehuset.

I dødsattesten står det at kvinnen dør av et magesår forårsaket av behandling med Voltaren.

Tettere oppfølging

- Det er en medisinsk grunn til å starte behandling med Voltaren. At det er en risiko å blande Voltaren og Marevan skulle man kjent på forhånd, og sykehuset burde ha satt i gang en prosedyre med tett oppfølging av pasienten, sier seniorrådgiver Knut Fredrik Thorne ved Helsetilsynet i Østfold.

Helsetilsynet mener at den manglende oppfølgningen av kvinnen er et brudd på forsvarlighetskravet.

«Det er ikke samsvar med kravet til forsvarlig behandling at overlegen i dette tilfellet ikke sørget for en tettere oppfølging og overvåking av pasienten», skriver Helsetilsynet som er kritiske til at det var «svært mange leger og sykepleiere som hadde ansvar for pasienten», og at det ikke var god nok informasjonsflyt og overvåking av kvinnen.

- Desto viktigere er det at man har rutiner og prosedyrer, understreker Thorne.

Uforsvarlig

Helsetilsynet mener behandlingen av kvinnen var uforsvarlig og i strid med helsepersonelloven.

- Knesaken ender katastrofalt på grunn av manglende oppfølgning, sier Thorne.

Helsetilsynet mener det er brudd på en rekke lover og forskrifter, både fra sykehuset og fra involverte legers side. Sykehuset blir pålagt å endre sine rutiner, mens legene slipper uten noen videre reaksjon.

Just Ebbesen, administrerende direktør ved Sykehuset Østfold.

Beklager

- Vi beklager utfallet til sykdomsforløpet og tar Helsetilsynets etterretning til vurdering. Vi ser at her hadde det vært behov for større grad av årvåkenhent. Bruk av flere medisiner hos alvorlig syke eldre med flere komplikasjoner krever årvåkenhet og en vurdering av virkning og bivirkninger, sier Just Ebbesen, administrerende direktør ved Sykehuset Østfold.

Sykehuset har alt evaluert hendelsen, og har funnet flere områder der de kan lære og forbedre seg.

- Vi er opptatt av at slike hendelser skal føre til at vi lærer og forbedrer oss til beste for pasienten, sier Ebbesen.