Operasjonen

Molde sjukehus 19. januar 2009

«En helt frisk gutt, knapt tre år», sto det i journalen ved innleggelsen. Daniel gledet seg til å feire treårsdagen en drøy måned senere. Fortalte det til alle som ville høre. Men først skulle han få fjernet noen betente mandler.

Alt gikk tilsynelatende bra i rutineoperasjonen. Daniel fikk diplom fordi han hadde vært så flink.

Men tre dager senere hostet Daniel opp blod. På sykehuset kort tid etter ble det konstatert at blødningen var stanset. Legen ville likevel ha ham til observasjon. Far, Kim Ødegård, ble igjen for å overnatte sammen med Daniel på sengeposten.

Da mor, Inger Lise Flemmen, klappet Daniel på kinnet for å ta farvel, spurte hun Daniel om det gikk bra. Daniel ristet på hodet.

— Daniel ville ikke at jeg skulle dra. Jeg bare sa til ham at jeg kom til å savne ham. Litt rart sagt, men det var det siste jeg sa til Daniel, sier hun i dag.

I overkant av 400 personer dør hvert år på norske sykehus som følge av uventede komplikasjoner, feil bruk av legemidler, forsømmelser eller rutinesvikt, ifølge Helsetilsynet.

Da to år gamle Daniel mistet livet i januar for fem år siden, etter komplikasjonene som oppsto etter operasjonen, ble det åpnet politietterforskning. Men til tross for at flere feil ble begått, ifølge den sakkyndige, ble ingen stilt til ansvar. Det vanket heller ingen kritikk eller oppfølging fra tilsynsmyndighetene.

Daniels død reiser to sentrale spørsmål:

Hva skal til for at leger får formell kritikk når noe går galt under en operasjon?

Kan vi stole på at leger ikke samordner forklaringer når politiet skal avdekke årsaken til at pasienter dør?

Dette er historien om hva som skjedde etter at Daniel var død. Om påstander om dekkoperasjon og samordning av forklaringer før legene skulle i politiavhør. Og om tilsynsmyndigheter som lar de alvorlige påstandene ligge.

MOLDE SJUKEHUS
Carl Martin Nordby

Molde sjukehus, natt til 23. januar

Far dro så hardt i varselsnoren at den røk. Klokken var 03.30.

Han hadde våknet av at Daniel hostet og harket. Sønnen hadde begynt å blø igjen.

To leger kom raskt til. De var enige: Daniel måtte legges i narkose og opereres.

Under denne type operasjon har anestesilegen ansvar for å sikre luftveiene, mens ØNH-legen skal stoppe blødninger.

Da anestesilegen skulle koble pustemaskinen til Daniel ,fikk han problemer, ifølge den rettsoppnevnte sakkyndige i saken, den erfarne barnelegen Jens B. Grøgaard. Anestesilegen satte slangen — eller tuben - i spiserøret i stedet for luftrøret, men oppdaget det selv. I påvente av en ny tube fikk Daniel pustehjelp ved såkalt «maskeventilering» - der luft pumpes ned i lungene. Det tok 10-12 minutter før ny tube var på plass. ØNH-legen fikk deretter stanset blødningen, ifølge den sakkyndige erklæringen.

Samtidig falt Daniels oksygenmetning dramatisk. Etter kort tid stanset hjertet å slå. Livredning ble satt i gang.

Mens operasjonen pågikk, var bakvakten, en erfaren kirurg, blitt tilkalt. Han kom mens livredningen pågikk og skjønte straks at noe var galt. «Ventilasjonslyden var uvanlig», sa han til politiet senere. Bakvakten åpnet munnen til Daniel, og så straks at også tube nr. to lå feil. Igjen lå den i spiserøret.

Først på tredje forsøk la anestesilegen pusteslangen riktig. Kort etter begynte Daniels hjerte å slå igjen.

Men Daniel hadde vært helt eller delvis uten surstoff i minst 30 minutter, ifølge Grøgaard.

Selv om Daniel nå pustet ved hjelp av pustemaskinen, var pupillene store. Og helt i ro. En klar indikasjon på hjerneskade. Han ble derfor kjølt ned og lagt i en kuldedrakt for å redusere hjernens behov for oksygen.

Daniels far hadde fulgt med sønnen inn på operasjonsstuen, men gikk ut igjen da Daniel sovnet av narkosen. Halvannen time senere kom bakvakten med beskjeden som føltes som «en knyttneve i magen»:

— Gutten din har hatt hjertestans i en halvtime. Det har vært blodtap, og det er fare for hjerneskade, sa en tydelig preget bakvakt, ifølge avhør.

— Jeg ble lamslått og husker ikke så mye mer, sier far i dag.

Daniel ble umiddelbart sendt med luftambulanse til St. Olavs Hospital i Trondheim, som har større barnefaglig kompetanse.

I Molde samlet alle involverte leger og sykepleiere seg for å snakke om det som hadde skjedd. Hendelsen hadde gått hardt inn på dem. Flere tok til tårene.

På møtet skal bakvakten som ble tilkalt under operasjonen, ha gitt klar beskjed om at ingen måtte røre anestesiapparatet (Datex-maskin) på operasjonsstuen. Den inneholdt alle opplysningene om operasjonen, som puls, hvor lenge hjertestansen varte osv.

«Den maskinen må ingen tukle med. Pass på at dataene blir lagret» , sa han, ifølge flere.

Men morgenen etter var alle dataene borte. Ingen hadde tatt utskrift av dataene, som slettes automatisk etter et par timer.

Døden

St. Olavs Hospital, Trondheim, 23.-27. januar

På St. Olavs fikk far umiddelbart beskjed: Hjerneskaden var så alvorlig at Daniel neppe ville overleve.

Men de forsøkte. Alt handlet om å få trykket i hjernen ned, for å hindre hjerneskaden i å utvikle seg. Mor og far ble fortalt at trykket burde ligge på ca. 20. Og det første døgnet lå det rundt der. Et lite håp ble tent.

«Det er veldig rolig her nå. Du er helt nydelig. Mamma kan ikke få sett nok på deg. Vi pusset tennene dine i sted. Jeg fikk lov, men er livredd alle slangene, så det ble slurvepuss.» Mors dagbok, 24. januar

Men så steg trykket. Til 60. Og så til 120.

«Det går ikke så bra, sier legene. De legger ikke skjul på at du kanskje ikke overlever. Vi kan leve i håpet et par timer til, tenker mamma. Vi tenker på alt du har gitt oss. Du har gitt alt en mening. Gull verdt. Mamma, pappa og lillebror får leve videre. Det blir tomt hjemme uten deg. Vi har lillebroren din vi må tenke på. Han skal bli fortalt om deg. Dere kommer til å være brødre for bestandig.» Mors dagbok, 26. januar

Etter fire døgn på St. Olav stanset Daniels hjernefunksjon. Mor og far fikk den brutale beskjeden om at Daniel aldri mer ville kunne puste ved egen hjelp. De samtykket i at behandlingen ble avsluttet.

FRA MORS DAGBOK 26. JANUAR: «I kveld hadde vi en bursdagsfeiring for deg med alt som hører til. Du har ventet så lenge på 3-årsdagen din at det bare var kjekt å feire den to ganger!». Daniel sammen med Leo, Daniels lillebror, som er fem måneder gammel.
Privat
  1. januar ble Daniel tatt ut av kuldedrakten. Klokken 16.30 ble respiratoren koblet fra. Mor og far la seg ned på hver sin side av Daniel, med armene rundt hverandre.Etter ett minutt sluttet hjertet hans å slå.

«Vi lå og kjente de siste hjerteslagene dine. Du var så fin og fredelig. Etter lang tid stelte vi og vasket deg. Det var så godt å få gjøre det. Mamma er nummen. Vi skjønner ikke dette her. Aldri mer Daniel. Aldri mer smile. Skjønne, gode gutten vår. Hvordan skal jeg greie meg uten deg, Daniel? Hjelp meg. Jeg er maktesløs. Dette er så endelig.»

Mors dagbok, 27. januar

  1. januar meldte St. Olavs Hospital dødsfallet til politiet.

Etter døden

Molde sjukehus 2. februar

I dagene etter Daniels død gikk diskusjonen høyt mellom legene på sykehuset. Hva var det som gikk galt? Hadde virkelig Daniel «blødd seg ihjel»? Eller skyldtes hjertestansen mangel på oksygen? Og hvorfor var ikke dataene sikret?

Anestesilegen — overlege og ansvarlig under operasjonen - hadde i sin journal skrevet at Daniel blødde ihjel, og at det forårsaket hjertestansen. Han skrev også at det var han, og ikke bakvakten, som oppdaget at tube nummer to lå feil.

Samme dag kalte daværende sykehusdirektør, nå avdød, inn leger og sykepleiere fra anestesi og ØNH til anestesibiblioteket kl. 13. Enhetslederen på ØNH, som også var medisinsk fagansvarlig, hadde advart sterkt mot et slikt møte. Han mente de ikke skulle snakke sammen før politiet var ferdig med avhørene pga. den sterke uenigheten legene imellom:

«Det er kjent for alle involverte at dette nå er en politisak, og at det også kan bli en mediesak. Dette kan bli en kjempeskandale dersom ikke folk holder tungen rett i munnen. Det er bare én måte å håndtere dette på, og det er at folk snakker sant, at man forteller hvordan man opplevde det. Er det noen som har krav på at man finner ut hva som har skjedd, så er det foreldrene.»Enhetslederen i avhør

Direktøren sa seg først enig med enhetsleder. Det var uklokt med et slikt møte da. Men rett før kl. 13 kom kontrabeskjeden. Direktøren begrunnet det med at det var viktig å vise «medmenneskelighet» med anestesilegen.

Direktøren ledet imidlertid ikke møtet. Etter en kort innledning overtok en kollega av anestesilegen, en overlege i anestesi.

Ifølge flere skal anestesioverlegen flere ganger ha forsøkt å presse ØNH-legen, som var med på operasjonen, til å bekrefte anestesilegens versjon: at tuben ikke var feilplassert, eventuelt at den lå feil kun en kort stund. ØNH-legen - en assistentlege - nektet å gjøre det. Flere ganger.

— Det var en uhyggelig stemning. Agendaen var åpenbar. Det dreide seg om å bekrefte anestesilegens versjon, sier en lege.

Dette sier involverte, i vitneforklaringer:

«Vi ble kryssforhørt av X ( anestesioverlegen ). Dette var en dekkoperasjon av verste sort».

«Han stilte samme spørsmål flere ganger, om vitnet (ØNH-legen) kunne si at tuben lå riktig. Vitnet svarte, nei, det kunne han hverken bekrefte aller avkrefte».

Én stilte spørsmål om hvorfor ikke dataene i apparatet var sikret, men ble - ifølge flere - kontant avvist av anestesioverlegen.

Senere hadde ØNH-legene et eget møte, der det ble skrevet referat: «Møtet var en katastrofe. Hvordan skal vi nå forholde oss til anestesileger, som vi ikke stoler på, og som tilslører?»

Flere av deltagerne sier at det første møtet på ingen måte handlet om å vise medmenneskelighet med anestesilegen.

— Det dreide seg overhodet ikke om det. Anestesilegen tok knapt ordet. Dette handlet om å bli enige, sier en lege til A-magasinet i dag.

Molde sjukehus 3. februar

Anestesioverlegen skal ha oppsøkt en overlege på ØNH - en overordnet for ØNH-legen - og skjelt ham og avdelingen ut for å være «feig» fordi de ikke ville støtte anestesilegens versjon. «Feig, feig, feig», skal anestesioverlegen ha ropt, mens flere hørte på.

Molde sjukehus 4. februar

Anestesioverlegen skal da ha oppsøkt ØNH-legen. I politiavhør har ØNH-legen forklart at anestesioverlegen gikk tett på ham, rettet en pekefinger opp i ansiktet hans, og skal ha sagt: « Husk - alle har gjort en god jobb ».

ØNH-legen tolket det, ifølge avhøret, slik at anestesiover- legen ønsket at han « burde tenke over det han sa og skrev ».

Noen dager senere tok også anestesilegen, som la pusteslangen feil under operasjonen, direkte kontakt med ØNH-legen og konfronterte ham med ulikhetene i journalene deres. ØNH-legen opplevde situasjonen som « ubehagelig ».

  1. januar, en uke etter operasjonen, legges det et notat inn i journalen fra en kirurg som ble anropt ved hjertestansen. Kirurgen støttet anestesilegens versjon. Han skrev bl.a. at Daniel var «utblødd», «anestesilegen har kontroll på luftveier» og at tiltakene «evalueres fortløpende». Kirurgen beskriver her situasjonen rett før bakvakten oppdaget at tuben lå i spiserøret.

Kirurgen vedgikk i avhør senere at notatet var skrevet på oppfordring fra anestesilegen, og at de to hadde snakket endel sammen. Opprinnelig hadde ikke kirurgen tenkt å lage noe notat, fordi han var til stede kun en liten stund.

  1. februar informerte legene på ØNH sykehusdirektøren om det de opplevde som press og forsøk på samordning. Sykehusdirektøren gjorde ingenting med henvendelsen, ifølge leger både på ØNH og anestesi.
  2. februar startet politiet med avhørene for å avdekke om noen kunne lastes for Daniels død. Politiet avsluttet 26. mars foreløpig avhørene, og sendte alt materiale over til barnelege Jens B. Grøgaard, som var oppnevnt som sakkyndig.

Konklusjonene

27. mai - Sakkyndig konklusjon: Ingen kan lastes

Grøgaard konkluderte med at Daniel døde som følge av oksygenmangel med påfølgende hjerneskade og hjernedød. Oksygenmangelen varte i 30-45 minutter og skyldtes at tubene ble plassert feil, to ganger.

Grøgaard landet på at ingen kunne lastes for at Daniel døde «i denne ytterst vanskelige situasjonen». Feil ble gjort, men de kunne ikke kategoriseres som «feilbehandling» i faglig forstand. De var innenfor rammen av det leger kan gjøre i kritiske situasjoner.

Helsetilsynet støttet seg til Grøgaard og rådet politiet til å henlegge saken som straffesak, et råd politiet fulgte. Kort tid senere henla Fylkeslegen i Møre og Romsdal også tilsynssaken som ble opprettet rett etter at Daniel døde. Uten noen nærmere begrunnelse.

DANIELS FORELDRE. Mamma Inger Lise Flemmen og pappa Kim Ødegård.
Carl Martin Nordby

Foreldrene ble fortvilet og insisterte gjennom sin bistandsadvokat på mer etterforskning. Og statsadvokaten var lydhør. Bl.a. ble anestesilegen innkalt til nytt avhør.Statsadvokaten ba også Grøgaard lage en ny rapport. Statsadvokaten ville vite mer om tuben. Var det virkelig gjort nok for å avdekke at den lå feil?

Ifølge avhøret av anestesilegen var han tydelig på at «alt ble gjort riktig»:

«På spørsmål om det er noe som kunne ha vært gjort annerledes, svarte han at han har gjort alt som kunne gjøres og alt som forventes av ham. Ingen andre kunne ha gjort noe annerledes. Alt ble gjort riktig.»

Men i den nye rapporten kom Grøgaard med kritikk mot nettopp anestesilegen: Han har ikke journalført om han kontrollerte at tube (nr. 2) lå riktig. Maskeventileringen varte i 12 minutter. Det «kan synes lang tid å vente med re-intubering.» Det er «klart uheldig» at dokumentasjon som fantes i Datex ikke ble sikret. Molde har ingen prosedyrer for sikring av data. Anestesilegens journal er ikke ført i samsvar med god yrkesskikk.

Grøgaard fastholdt likevel at ingen kunne lastes for utfallet — med den informasjonen han hadde tilgjengelig. Han pekte bl.a. på at det var «klart uheldig» at dataene ikke forelå og at anestesilegens journal manglet flere opplysninger.

«Hvorvidt disse forhold (bl.a. feilplassering av luftslangen) kan anses som kritikkverdig ved en granskning i ettertid, må bli en skjønnsvurdering», skrev Grøgaard.

Det var en skjønnsvurdering Grøgaard ikke ville gå inn i - med den informasjon han hadde tilgjengelig. Han overlot vurderingen til tilsynsmyndighetene.

Han sier i dag at han var overrasket over at han ikke hørte mer.

— Jeg er overrasket over at saken ikke fikk noe etterspill, og at tilsynsmyndighetene ikke gikk videre med saken, sier Grøgaard i dag.

Hans oppgave var strikt regulert av Romsdal tingrett, med et klart mandat om å svare på konkrete spørsmål om det som skjedde før Daniel døde.

Statsadvokaten la imidlertid Grøgaards konklusjon til grunn og henla saken i juni 2010. Daniels mor og far klaget henleggelsen til Riksadvokaten.

8. august 2010 - Riksadvokaten henlegger saken endelig

Riksadvokaten la seg på statsadvokatens begrunnelse, og den strafferettslige delen av saken var dermed avgjort. Samtidig pekte Riksadvokaten på at etterforskningen hadde avdekket «mangelfulle rutiner» ved sykehuset:

«Etterforskningen har avdekket noen mangelfulle rutiner ved Molde sjukehus, blant annet ved sikring av data. Dette ble ikke gjort til tross for at bakvakten ga beskjed om det.»

Riksadvokaten pekte også på avhørene i saken der påstandene om «dekkoperasjon» fremkommer: «Rutinene ved debrief synes ikke tilfredsstillende».

Fylkeslege Christian Bjelke anså seg inhabil når det gjaldt å følge opp det «Riksadvokaten har påpekt», fordi han var direktør i foretaket da Daniel døde. Han ba Helsetilsynet gå inn i saken.

Helsetilsynet konkluderte først nesten ett år senere, i juni 2011, med at det ikke var grunnlag for «å følge opp saken». Hverken fylkeslege, sykehus eller pårørende ble varslet om beslutningen.

Daniels foreldre var dermed i en situasjon der påtalemyndigheten mente ingen kunne tiltales for feilene som ble gjort under operasjonen , og mente det var tilsynsmyndighetenes ansvar å granske det som skjedde etterpå - nemlig påstandene om samordning av forklaringer. Men Helsetilsynet besluttet at det ikke skulle reises tilsynssak om påstandene, blant annet fordi påtalemyndigheten hadde henlagt straffesaken.

Slik ble det endelige punktum satt for det offentlige Norges behandling av saken:

Ingen personer fikk kritikk, hverken for feil begått under operasjonen eller for håndteringen i etterkant.

Det har heller ikke vært noen oppfølging av tabbene eller påstanden om samordning for derigjennom å unngå fremtidige feil og bedre pasientsikkerheten. Bortsett fra at man i dag har rutiner for å sikre innholdet i Datex-maskinen.

En av de involverte legene ba på et senere tidspunkt sykehusdirektøren om å få lese den sakkyndiges konklusjon - for å lære. Men direktøren ville ikke gi ham den. Legen er overbevist om at det skyldtes at direktøren ville unngå at konflikten blusset opp igjen.

— Vi står dermed i den triste situasjonen at en to år gammel gutt døde, under spesielle omstendigheter. En ufattelig tragedie for de pårørende. Men uten at hverken helsepersonell eller sykehus har lært noe av det som skjedde, sier legen i dag.

SORG. Inger Lise Flemmen og Kim Ødegård sier tiden etter Daniels død har vært fryktelig tung, og at det har vært vanskelig å leve videre. Her steller mor og far Daniels grav ved Røvik kirke utenfor Molde.
Carl Martin Nordby

Reaksjonene

Åtte måneder etter at Daniel døde, i september 2009, fikk Inger Lise Flemmen for første gang se dokumentene i saken, avhørene inkludert, på bistandsadvokat Nils Gryttens kontor.

— Jeg fikk sjokk da jeg skjønte at det kunne være snakk om dekkoperasjon, sier hun i dag.

Grytten ba politiet etterforske «dekkoperasjonen», men politiet sa nei. Mer kunnskap om det ville ikke få betydning for en eventuell straffesak mot anestesilegen for tabbene under operasjonen. Politiet var bare opptatt av det som skjedde før Daniel døde.

— For meg er det uforståelig at politiet ikke gikk inn i dette. Det kan ha ført til at ikke alt er kommet frem i avhørene slik det burde. At ikke alle steiner ble snudd. Det er spesielt alvorlig i en sak der en to år gammel gutt døde, sier Grytten.

Fem år senere er Inger Lise Flemmen og Kim Ødegård fortsatt svært preget av tapet av Daniel. Det har ikke vært lett å leve videre. Det tidligere kjæresteparet har nå skilt lag.

Lyspunktet i tilværelsen er Leo (5), som var fem måneder da Daniel døde.

Begge foreldrene sliter med å forstå at feilene som ble begått, ikke har fått konsekvenser, hverken for sykehus eller leger.

— Alvorlige feil ble gjort. Når feilene i denne saken ikke fører til straff eller kritikk, hva skal til da? Hadde enda sykehuset kommet med en beklagelse, vedgått feil, så hadde vi slått oss til ro, sier Kim.

Ledelsen ved sykehuset inviterte foreldrene til samtale rett etter at Daniel døde, men foreldrene takket nei.

— Sykehusdirektøren sa i avisen dagen etter Daniel døde, at alle rutiner var fulgt. Hvordan kunne han gjøre det? Der og da mistet vi all tillit til Molde sjukehus, og ville ikke ha noe med dem å gjøre.

Inger Lise sier hun aksepterer den sakkyndiges konklusjon om dødsårsak.

— Vi har likevel mange ubesvarte spørsmål, som vi nok aldri får svar på. For oss har påstandene om samordning før politiet startet avhørene vært en voldsom belastning. Vi føler de trampet på Daniels minne.

robert.gjerde@aftenposten.no


MOLDE SJUKEHUS

— Hvis det som sies skulle være riktig, er det svært uheldig

Molde sjukehus skriver i en e-post at det er «problematisk å gå inn og diskutere medisinske fakta» i en så gammel sak, så lenge saken ble gjennomgått av tilsynsmyndighet og sakkyndige «da alt var ferskt».

Legen som flere påstår skal ha presset andre leger, vil ikke la seg intervjue, heller ikke avdelingsledelsen ved øre-nese-hals og anestesi eller den ansvarlige anestesilegen. A-magasinet får kun snakke med fagdirektør i Helse Møre og Romsdal, Odd Veddeng.

— Påstandene om samordning og press - hvordan stiller sykehuset seg til det i dag?

— Det er påstander, og de er, i så fall, uheldige. Men jeg kan ikke gå lenger enn det. Hverken jeg, eller andre i dagens ledelse i foretaket, jobbet her i 2009, sier han.

— Dette er påstander fremsatt i politiavhør. I tillegg har vi snakket med flere ansatte som bekrefter og utdyper påstandene.

— Dette er påstander som jeg ikke uten videre kan gå god for. Hvis det som sies, skulle være riktig, er det svært uheldig. Men hvis det er tilfellet, må vedkommende komme til meg eller personaldirektør, eller ta det opp med tillitsvalgt. Den som kommer med slikt til ledelsen, vil bli respektert på sin anonymitet.

Data som ikke ble lagret. Veddeng sier det var uheldig at dataene ikke ble sikret, men han tror ikke de ville gitt vesentlig ny informasjon. Han sier sykehuset i dag har rutiner for å gjøre det.

— Ansatte forteller om et svært dårlig arbeidsmiljø i etterkant av hendelsen. Og at de påståtte episodene ikke har fått noen konsekvenser eller gitt læring?

— Det har vært et dårlig arbeidsmiljø i en avgrenset del av sykehuset. Det tar vi alvorlig. Alle konflikter som påvirker arbeidsmiljøer, må vi rydde opp i.

Vedrørende notatet som ble skrevet én uke etterpå - av en assistentlege, på oppfordring fra anestesilegen - skriver seksjonsoverlege Terje Hasselgård i en e-post at det ikke er praksis at den som tilkalles under inngrep, skriver notat. Men gitt utfallet, så var det naturlig at anestesilegen oppfordret ham til det. Hasselgård oppfatter ikke notatet å være til fordel for anestesilegen.

— Er det aktuelt for ledelsen å gå inn i påstandene i avhørene?

— Ja, det kan være aktuelt å ta dette opp internt, i den forstand at det har betydning for arbeidsmiljøet i dag.

Anestesilegen vil ikke intervjues om hvorfor han ikke sikret dataene. Ifølge Hasselgårds e-post sjekket han og en sykepleier apparatet rett etter at pasienten var sendt til St. Olav, men at informasjonen da var borte.

HELSETILSYNET

- Vi vurderte alle opplysninger

Jan Fredrik Andresen
Roald, Berit

- Statens helsetilsyn besluttet i juni 2011 at det ikke var grunnlag for å gå videre med saken som tilsynssak. Det var basert på det vi visste da. Så kan vi gå inn i saken igjen, hvis det kommer nye opplysninger, sier direktør i Statens helsetilsyn (SHT), Jan Fredrik Andresen.Han sier Helsetilsynet hadde alle dokumentene, inkludert avhørene.

- Vi vurderte alle sakens opplysninger. I den forbindelse var det et sentralt moment at ikke politiet selv gjorde noe med opplysningene om at en lege skulle ha forsøkt å presse andre leger til å endre forklaring. Det la vi vekt på da.

- Politiets begrunnelse for ikke å gjøre noe, var at det ikke hadde betydning for å avgjøre om noen kunne lastes for Daniels død. Som tilsynsmyndighet har vel dere et selvstendig ansvar for å vurdere dette etter helsepersonelloven?

- Det er riktig. Og det gjorde vi, og landet altså på den vurderingen vi gjorde, basert på opplysningene som da forelå.

- I avhør fremkommer det påstander om samordning, press og utskjelling. Hvorfor gikk dere ikke inn i det?

- Det er riktig at det i avhør av en av legene fremkommer påstander om at det har vært situasjoner som av denne legen ble oppfattet som press mot en annen lege for å endre journalnotat. Legen som det var påstått hadde vært utsatt for press, har i politiavhør bekreftet at han ble anmodet om å se på det han hadde skrevet i journalen, at han tenkte seg om, fastholdt sin vurdering og ikke foretok noen endringer i journalen. Det fremkom heller ikke andre opplysninger i saken på det daværende tidspunkt som etter vår vurdering ga grunnlag for å se på saken på nytt.

Helsetilsynet informerte hverken fylkeslegen eller Daniels pårørende om at de ikke opprettet en tilsynssak rundt påstandene om samordning. Ifølge tilsynet var saken sendt inn fra fylkeslegen kun som en «orientering». Tilsynet sier også at det ikke var naturlig å informere pårørende, fordi de ikke var informert om at fylkeslegen hadde sendt brev til tilsynet om saken.

POLITIET

— Ikke betydning for straffesaken

Nils Grytten
Carl Martin Nordby

Bistandsadvokat for Daniels foreldre, Nils Grytten, forlangte at politiet også skulle etterforske påstandene om «dekkoperasjon» som kom frem i politiavhørene. Men politiet gjorde det klart at fokus i etterforskningen var å finne ut om noen kunne lastes for Daniels død. I et brev fra oktober 2009 skriver daværende påtaleansvarlig i saken, politiadvokat Laura Havdal: «Politiet anser ikke dette (etterforskning av påstandene om dekkoperasjon, red. anm.) for å ha noen avgjørende betydning for straffesaken.» Havdal ønsker ikke å kommentere saken nå, men viser til brevet fra oktober.

PASIENT— OG BRUKEROMBUDET

- En hån mot foreldrene

— Håndteringen av denne saken er en hån mot foreldrene, som har mistet en helt frisk gutt, sier pasient- og brukerombud Anne-Lene E. Arnesen.

Hun mener sykehusets adferd fremstår som panikkartet.

— Det er fravær av god og tydelig ledelse og mangel på etisk bevissthet.

Arnesen sier videre at saken viser at sykehusene ennå ikke har utviklet en felles forståelse av at det er hensynet til pårørende som er det viktigste i slike saker.

NORSK PASIENTFORENING

- Helsetilsynet må etablere tilsynssak

Guro Birkeland
Carl Martin Nordby

— Det gjør vondt å lese om det som skjedde på Molde sjukehus. Når en pasient dør uventet, er det viktig at helsetjenesten selv gjør alt for å finne ut hva som har skjedd. Jeg stiller også spørsmål ved hvorfor ikke bevisene ble sikret. I denne saken mangler vesentlig informasjon, som gjør det umulig å komme helt til bunns, sier Guro Birkeland, lege og generalsekretær i Norsk Pasient-forening. Hun har gått igjennom dokumentene i saken for Aftenposten.- Jeg mener sykehusledelsen nå bør gjennomgå saken og det som skjedde etter dødsfallet. Fagmiljøer på kollisjonskurs kan utgjøre en fare for den medisinske behandlingen. Det er når noe alvorlig skjer. at sykehusene testes. Her strøk Molde sjukehus.

Birkeland mener det er alvorlig at Helsetilsynet ikke etablerte tilsynssak da påstanden om dekkoperasjon ble kjent.

— Det er en grov svikt. Det er alvorlig for de pårørende som sitter igjen med ubesvarte spørsmål. Men det er også galt i forhold til helsevesenet. Helsetilsynet bør ta saken opp igjen nå, opprette tilsynssak. Påstandene om samordning og press mot leger kan ikke feies under teppet.

Birkeland reagerer på det anestesilegen sa i politiavhør.

— Han sier i avhør at han sjekket og lyttet til tube nummer to, men det står ingenting om det i journalen. Hans påstand om at pasienten døde av blødningssjokk står også i motstrid til både obduksjonsrapport og sakkyndigerklæringer.

PROFESSOR I HELSE- OG SOSIALRETT

- Saken burde vært gransket

Jan Fridthjof Bernt
Carl Martin Nordby

— Det er alvorlige forhold som her beskrives. Forsøk på samordning og press for å skjule feil må anses som grove tjenesteforsømmelser. Dette er forhold som gir grunnlag for både tjenestemessige reaksjoner, som avskjed eller irettesettelse, og advarsel eller tap av autorisasjon. Slike påstander må ikke få bli hengende i luften, sier professor Jan Fridthjof Bernt. Han mener Helsetilsynet burde ha iverksatt en granskning av Molde sjukehus.- Kan det påvises at noen har gitt uriktig eller ufullstendig informasjon til tilsynsmyndighetene, er det en alvorlig feil, som bør få yrkesmessige og tjenestemessige konsekvenser.