Usikker effekt av ny politikk

Er dagens politiske satsing på bedre samhandling, fritt behandlingsvalg og økt poliklinisk behandling den rette, vurdert ut fra situasjonen i landets psykiske helsetjenester?

Satsningen på bedre samarbeid mellom de psykiske helsetjenestene er et forsøk på å gjøre bedre nytte av tjenestenes menneskelige ressurser. Fokus på samarbeidsekspertise er viktig. Dårlig samhandling om pasienter, med påfølgende mangel på kontinuitet i pasientforløpet, kan ha dødelige konsekvenser.

Trenger ikke å være dyrt

Å fremme samarbeid koster dessuten ikke nødvendigvis mye, målt i kroner. Det skjer for eksempel gjennom fleksibel ledelse, respekt for hverandres kompetanse og et sterkt brukerperspektiv. Vennskap mellom ansatte kan også gi langvarige og stabile samarbeidsrelasjoner, som effektiviserer samhandling på tvers av tjenester. Dette er virkemidler og resultater som ikke kan produseres på bestilling.

Hva som kan oppnås gjennom en slik strategi avhenger av tjenestenes og fagfeltets rammebetingelser. Dagens betingelser innen psykiske helsetjenester er et resultat av en utvikling som har pågått over mange år.

Tydelige mål

Opptrappingsplanen for psykisk helse (1999-2008) satte tydelige mål for hva som skulle oppnås i kommunene og i spesialisthelsetjenesten. Dette var en skikkelig satsning, hvor særlig mennesker med alvorlige psykiske lidelser skulle prioriteres. I planperioden utgjorde den statlige støtten til drift og investeringer nærmere 30 milliarder kroner.

Målene for kommunene ble i stor grad innfridd, og tjenestene ble gradvis bygget opp gjennom hele perioden. Antall årsverk i kommunalt psykisk helsearbeid er omtrent det samme i dag som det var i 2008, men årsverk per innbygger (personellraten) går ned fordi befolkningen øker.

I spesialisthelsetjenesten skulle det i planperioden etableres 1185 nye døgnplasser ved de distriktspsykiatriske sentrene rundt om i landet. I tillegg skulle det oppnås en vekst i poliklinisk behandling på 50 prosent. Målene for økt poliklinisk behandling ble oppfylt tidlig i planperioden. Veksten fortsatte og fortsetter stadig.

Nedgang i døgnplasser

Samtidig skjedde en kraftig utbygging av døgnplassene i de distriktspsykiatriske sentrene, men ikke i like stort tempo som nedbyggingen av psykiatriske sykehjemsplasser og døgnplasser ved sykehusene. Resultatet ble en nedgang i antall døgnplasser i planperioden, og denne nedgangen har fortsatt hvert år siden.

Ifølge Samdata-rapporten som kom høsten 2014, økte den samlede personellraten innen psykisk helsevern for voksne under opptrappingsplanperioden, men siden er den blitt redusert og er nå på samme nivå som ved inngangen av opptrappingsplanen i 1999.

Situasjonen i dag er altså at nedbyggingen av døgnplasser fortsetter, mens økningen i polikliniske konsultasjoner fortsetter. Personellraten i tjenester rettet mot voksne med psykiske lidelser går ned både i spesialisthelsetjenestene og i kommunene.

Usikker effektivisering

Det kan argumenteres for at tjenestene er blitt mer effektive, og at flere får hjelp til tross for redusert personellrate. Disse tjenestene er i stor grad arbeidsintensive, men effektiviseringsgevinster er likevel mulig. Gruppetiltak og innføring av velferdsteknologi for å følge opp dem med lettere psykiske lidelser, er to eksempler. Personer med alvorlige psykiske lidelser har også behov for personlig kontakt og tett oppfølging. Her er kanskje ikke effektiviseringspotensialet like stort.

Problemet i dag er at ingen vet hvor mange døgnplasser det faktisk er behov for. Likevel fortsetter helseforetakene nedbyggingen.

Ingen vet heller hvorvidt døgnplasser kan "veksles inn" i poliklinisk behandling. Døgnplassene benyttes av mennesker med alvorlige og ofte akutte psykiske helseutfordringer. Poliklinisk behandling gis til en stor og mangfoldig gruppe, hvor noen kanskje heller kunne gått til samtale hos kommunal psykisk helsetjeneste. Hvilket tjenestenivå pasienten trenger er individuelt. Derfor oppstår flytende grenser for hvilke pasientgrupper som behandles hvor.

Trenger egne virkemidler

Samhandlingsreformen er også uklar når det gjelder psykisk helse. Tjenester skal flyttes nærmere der folk bor. For spesialisthelsetjenesten rettferdiggjør dette korte døgnopphold og nedlegging av døgnplasser uten at det nødvendigvis tas hensyn til hva kommunene makter å bygge opp som alternative tilbud.

Økonomiske virkemidler er innført bare for somatiske pasienter. Noen har ment at disse virkemidlene også må innføres innen psykisk helse. Men det som er riktige grep innen somatikk, er sjelden riktig innen psykisk helse. Det må derfor utvikles ulike sett virkemidler, men foreløpig gjøres dette kun for somatiske helsetjenester.

Økt samhandling en mulig løsning

I mange tilfeller er bedre samhandling løsningen for å skape bedre tjenester. Dette kan være mer veiledning fra spesialisthelsetjenesten til kommunene, stabiliseringsopphold i spesialisthelsetjenesten i pasientens tunge perioder, tverrfaglige behandlingsteam, hospitering i kommunene fra psykisk helsevern og annet. Men det er i dag usikkert om spesialisthelsetjenestene har tilstrekkelige insentiver til å gjøre dette.

Det er også usikkert hvor mye samhandling det er behov for. Sannsynligvis avhenger dette av hvilke tjenester og hvilken kompetanse som er tilgjengelige på ulike tjenestenivå. Samtidig vil samhandlingspotensialet avhenge av hvor godt samarbeidet mellom fagpersoner på ulike nivå er i utgangspunktet.

Samhandling gir ikke nye boliger

I andre tilfeller er kommunenes hovedproblem at de ikke har egnede boliger til mennesker med psykiske lidelser og/eller ruslidelser. Dette løses hverken med bedre samhandling, fritt behandlingsvalg eller økt kapasitet i poliklinisk behandling. Disse virkemidlene vil heller ikke løse den utfordringen som ligger i at mange pasienter i psykisk helsevern som vurderes å ha behov for kommunale tjenester, ikke ønsker et kommunalt tilbud.

Dette kan skyldes at tjenestene ikke er godt nok tilpasset brukernes behov, at kommunene ikke har gode nok metoder for å motivere til tjenestemottak, at brukerne kjenner de ansatte for godt, stigmatisering, eller at tjenestene ikke har nødvendige ressurser til å drive langvarig motiveringsarbeid mot enkeltbrukere. Disse årsakene må identifiseres før tiltak kan foreslås.

Kunnskapsbasert politikk må ikke forveksles med politikkbasert kunnskapsutvikling, der kunnskap som støtter politikken blir det eneste man etterspør.