Debatt

Direktøren i Statens helsetilsyn skriver: Hva har Helsetilsynet vurdert i Daniel-saken?

  • Jan Fredrik Andresen
Det er bekymringsfullt at den etterfølgende oppfølgingen ved Molde sjukehus etter det tragiske dødsfallet, ble så vanskelig og konfliktfylt, skriver artikkelforfatteren.
Debatt
Dette er et debattinnlegg. Meninger i teksten står for skribentens regning.

Den foreløpige rapporten i Daniel-saken, der en to år gammel gutt døde ved Molde sykehus i 2009, er nå sendt til helseforetaket og de pårørende for kommentarer.

Bakgrunnen for at Statens helsetilsyn startet tilsynssak mot Helse Møre og Romsdal mange år etter dødsfallet, var opplysninger om at det var utført dekkoperasjoner for å skjule hva som egentlig skjedde under mandeloperasjonen. Det var også fremsatt påstander om press fra overordnede mot underordnede leger.

afp000889274.jpg

I rapporten har vi vurdert den helsehjelpen barnet fikk, og konkluderer med at helsehjelpen i all hovedsak var i tråd med god praksis og var forsvarlig.Det er ikke grunnlag for å ilegge enkeltpersoner administrative reaksjoner for brudd på helselovgivningen.

Faglig konflikt

Det er de siste dagene hevdet i mediene at Helsetilsynet ikke har vurdert det psykososiale miljøet ved sykehuset.

Undersøkelsesenheten i Helsetilsynet har hatt samtaler med involvert helsepersonell, inkludert assistentlegen ved øre-nese-hals-enheten som skal ha blitt utsatt for slikt press. Vi beskriver i rapporten at assistentlegen ble oppsøkt av mer erfarne kolleger fra andre enheter, og at han opplevde samtalene som svært ubehagelige.

Vi har gjennomgått alle versjonene av journalnotatene, og ingen notater er innholdsmessig endret.

Til tross for assistentlegens opplevelse, kom det ikke frem opplysninger i samtalene at noen av de involverte har følt seg presset eller truet til å endre journalnotatene.

Helsetilsynet påpeker imidlertid i rapporten at det i etterkant av dødsfallet var en åpenbar faglig konflikt mellom de to involverte avdelingene; anestesienheten og øre-nese-hals-enheten.

Konflikten eskalerte i etterkant av dødsfallet uten at ledelsen grep inn.

Selv om denne uenigheten mellom fagmiljøene ikke har hatt avgjørende betydning for helsehjelpen til toåringen, er det bekymringsfullt at den etterfølgende oppfølgingen ved Molde sjukehus etter det tragiske dødsfallet, ble så vanskelig og konfliktfylt.

Pasientsikkerhet

I rapporten påpeker Helsetilsynet at ledelsen ved sykehuset burde sørget for at prosessene knyttet til kvalitetsforbedring og pasientsikkerhet etter hendelsen ble gjennomført forsvarlig.

Daniel Flemmen Ødegård (2) døde etter en mandeloperasjon på Molde sykehus i 2009.

Helsetilsynet ser svært alvorlig på den mangelfulle oppfølgingen etter hendelsen, og konkluderer derfor med at sykehuset brøt helselovgivningen ved ikke å identifisere risiko— og forbedringsområder.Dersom ledelsen hadde gjort dette, kunne relevante tiltak vært iverksatt for å begrense skadevirkningene og forbedre arbeidsmiljøet for å unngå lignende hendelser senere. Helsetilsynet påpeker også at mangelfull oppfølging av de pårørende var et brudd på loven.

Vi merker oss at ulike samfunnsaktører mener Helsetilsynet utover å vurdere ledelsens ansvar for pasientsikkerhet og konkludere med lovbrudd, burde vurdert det psykososiale arbeidsmiljøet mer inngående. Helsetilsynet har som tilsynsmyndighet et vidt mandat som innebærer at vi også skal vurdere arbeidsmiljørelaterte forhold, så langt dette er nødvendig for å vurdere om virksomheten yter forsvarlig helsehjelp.

I Daniel-saken har vi også undersøkt og vurdert denne siden av den alvorlige hendelsen slik det fremgår i den foreløpige rapporten, selv om Aftenposten hevder det motsatte.

Diskusjoner om Helsetilsynets mandat er viktig. Vi imøteser gjerne en debatt om hvorvidt virkemidlene etter dagens lovgivning er tilstrekkelig for å ivareta pasientsikkerheten etter alvorlige hendelser.

Les også

  1. Daniel (2) døde etter rutineoperasjon.

  2. Helsetilsynet etablerer tilsynssak mot Molde sjukehus etter Aftenposten-reportasje

  3. - Dette har vi ventet på i fem år

  4. Glad for tilsynssak mot Molde sjukehus

  5. Sterk kritikk mot Molde sjukehus i Daniel-saken

  6. - Helsetilsynet tråkker på oss

  7. Politikere reagerer sterkt: - Hårreisende av Helsetilsynet

  8. Mener Helsetilsynet beskytter legene

  9. - Helsetilsynet mangler mot

afp000889274.jpg

Les mer om

  1. Debatt
  2. Barn og unge
  3. Helse