Straff eller læring? Vi må velge!

For å øke sikkerheten må vi gjøre det trygt å feile. Det gjør vi ikke gjennom å straffe de involverte, men gjennom å belønne åpenhet og rapporteringsvilje.

I dag starter rettssaken mot vaktsjefen som sto på broen da fregatten KNM Helge Ingstad kolliderte med TS Sola natt til 8. november 2018. Rettssaken er et uttrykk for samfunnets behov for å stille noen til ansvar i etterkant av alvorlige hendelser.

Behovet står imidlertid i veien for læring. Rettssaken bidrar til å øke sannsynligheten for at lignende hendelser skjer igjen.

Når spørsmål om skyld er berettiget

De dramatiske hendelsene for litt over fire år siden inneholder mange av de karakteristiske kjennetegnene på store og alvorlige ulykker. Dette gjenspeiles i påtaleavgjørelsen, hvor Riksadvokaten skriver at «det er lite tvilsomt at ulykken skjedde som følge av en kombinasjon av alvorlige og mindre alvorlige feilvurderinger, misforståelser, tilfeldigheter og uheldige sammentreff».

Riksadvokaten vurderer det likevel slik at «vaktsjefens manglende oversikt og fastlåste situasjonsforståelse var den klart dominerende årsaken til sammenstøtet, og at han opptrådte uaktsomt».

Det er vanskelig å komme utenom at det finnes lovbrudd og uetiske gjerninger hvor spørsmål om skyld er berettiget, inkludert uaktsomhet.

Noen veldig få store ulykker er et resultat av bevisste, overlagte og eksepsjonelle handlinger. Kollisjonen mellom Helge Ingstad og TS Sola var ikke en slik hendelse.

Må gjøre det trygt å feile

I alle store ulykker er menneskelige feilhandlinger en sentral del av hendelsesforløpet og gjerne utløsende årsaker.

Men feilhandlingene forklarer ikke hvorfor ulykken skjedde. I stedet må vi se dem som utgangspunkt for forståelse og læring: Hva fikk de involverte til å tenke at de handlet riktig? Hva kunne aktørene i situasjonen ha gjort annerledes? Hvilke kontekstuelle faktorer bidro til hendelsesforløpet?

For å få gode svar på slike spørsmål er det avgjørende at de involverte kan stole på at det de forteller i undersøkelsen av en ulykke, ikke vil bli brukt mot dem i en rettssak.

Læringsprosessen i etterkant av hendelser kan ikke ha som utgangspunkt at folk skal bli feilfrie. Det er utopisk. Gode læringsprosesser og gode tiltak kan imidlertid bidra til å rydde vekk det vi kan kalle feilfeller – uheldige omstendigheter som skaper feilhandlinger – og å få på plass barrierer som hindrer feilhandlinger i å få negative konsekvenser.

For å øke sikkerheten må vi gjøre det trygt å feile. Det gjør vi ikke gjennom å straffe de involverte, men gjennom å belønne åpenhet og rapporteringsvilje. Slik kan en organisasjon bygge opp sin læringsevne og klare å fange opp små og store uheldig utviklingstrekk før ulykken inntreffer.

Kan ikke verne oss mot ulykker med straff

I mange virksomheter er det nå en økende forståelse for at skyld står i veien for læring, og at vi må velge hva vi ønsker oss.

Dersom økt sikkerhet er det viktigste, må vi velge læring.

Statens Havarikommisjon har i etterkant av Helge Ingstad-ulykken gjort et grundig arbeid som danner et godt utgangspunkt for dette. Men den strafferettslige prosessen som starter i dag, undergraver både fremtidig undersøkelsesarbeid og arbeid med å bygge trygge lærende organisasjoner.

Vi kan ikke verne oss mot ulykker med straff.