Debatt

Norge er verdensmester i skrivebordsprioritering

  • Berit Bringedal

Ingen andre land i verden har så grundig presisert hvordan prioriteringene innen helsesektoren i teorien bør være, skriver Berit Bringedal. Her overrekker professor Ole Frithjof Norheim (t.h.) sin utvalgsinnstilling til helse- og sosialminister Bent Høie (H). Pedersen, Terje

Utredningen om å prioritere ressursene i helsevesenet inneholder forslag som ser fornuftige ut på skrivebordet, men kan løsne et skred av beregningsbehov og føre til omfattende økning i administrasjonskostnader.

Debatt
Dette er et debattinnlegg. Meninger i teksten står for skribentens regning.

For tredje gang har norske helsemyndigheter bedt om eksperthjelp til å bestemme hvordan prioriteringene i helsevesenet bør være. I november 2014 overleverte professor i medisinsk etikk, Ole Frithjof Norheim, sitt utvalgs vurdering til helseminister Bent Høie – slik Tove Strand (1987) og Gudmund Hernes (1997) fikk overlevert innstillinger av Inge Lønning, lederen for de to foregående utvalgene. Ingen andre land i verden har så grundig presisert hvordan prioriteringene bør være – i teorien.

afp000846634.jpg Privat

Norheim-utvalgets innstilling har nå vært ute på høring, og Høie skal ta neste skritt. Hva foreslår utvalget? Hvor peker forslagene i riktig retning, og hvor er fallgruvene?

En utfordring å prioritere

Selv om Nordsjøen flyter av olje, og Norge kan bevilge seg et historisk høyt forbruksnivå, overgås budsjettene av befolkningens ønsker og behov. Og uansett størrelsen på budsjettet må det prioriteres mellom tiltak: Fordeling av tid, oppmerksomhet og andre ressurser foregår hele tiden og på alle nivå i helsetjenesten. Hensikten med prioritering er å sette grupper og tiltak opp mot hverandre for å sikre at de viktigste oppgavene blir ivaretatt fremfor de mindre viktige. Og åpen prioritering er å foretrekke fremfor skjulte kriterier og beslutninger.

Det er nyttig for helsemyndighetene å få en grundig vurdering av hva som bør gjøres for å oppnå bedre prioriteringer. Det er deres ansvar å sikre at ressursene ikke sløses bort og at de blir brukt der hvor behovene er store og kan bidra til vesentlig helseforbedring. Utvalget har, i tråd med mandatet, lagt stor vekt på å presisere prioriteringskriteriene og å foreslå prioriteringsprosesser som kan bidra til større åpenhet og legitimitet.

De foreslåtte kriteriene ligger tett opp til gjeldende prioriteringskriterier, men er bedre presisert og har fått nye navn. Dagens alvorlighetsgrad endres til helsetap, nytte til helsegevinst, og ressurskriteriet er kommet i stedet for «kostnadene må stå i et rimelig forhold til nytten». Begrepene er mer forståelige og kan slik bidra til økt åpenhet og legitimitet.

En større vektlegging på samlet helsetap gjennom livet er en forskjell fra dagens lovverk, men jeg ser ikke at kriteriene innebærer en ny form for aldersdiskriminering, slik de har vært kritisert for. Alt i alt ligger forslaget tett opp til dagens prioriteringsregler.

Mektigere krefter i spill

Selv om gode kriterier er viktig, er det mange andre faktorer som avgjør de faktiske prioriteringene i helsetjenesten – det som benevnes «prioritering» utgjør bare en mindre del. Ressurser sløses bort, for eksempel på mislykkede IKT-systemer, eller fordeles stikk i strid med Stortingets ønsker, slik det har skjedd gjennom kronisk nedprioritering av rusavhengige.

Dette er ikke resultat av upresise kriterier eller uenighet om prioritet, andre og mektigere krefter er i spill. Finansieringssystem, styringsstruktur og ledelse har stor betydning for den faktiske ressursfordelingen, likeså beslutninger om sammenslåinger, reorganiseringer, og forvaltningens virksomhet. Utvalget behandler i liten grad slike spørsmål.

Utredningen dreier seg først og fremst om hvordan prioriteringene bør være, og legger lite vekt på hvordan de er.

Presise kriterier er nødvendige for å kunne rangere tiltak i henhold til helsegevinst, helsetap og ressursbruk. Og rent teoretisk er det mulig å finrangere hvert eneste tiltak i henhold til kriteriene, slik utvalgets drøftinger åpner for. Men er det praktisk mulig – eller overhodet ønskelig? Mitt svar er nei.

Det er ikke mulig fordi vi ikke har de dataene som skal til. Det er heller ikke ønskelig fordi det ville kreve et administrativt apparat som sprenger alle kapasitetsgrenser for dagens systemer. Ikke bare må det innhentes nye data om mye av det som gjøres i dagens helsetjeneste, anslagene på helsegevinst, helsetap og ressursbruk endrer seg også hele tiden, i takt med endret teknologi og kunnskap.

Å prioritere så store ressurser til administrasjon, er ikke velbegrunnet.

Mye nytt beregningsarbeid

Samme problem oppstår ved forslaget om å gradere egenandeler. Her kunne utvalget valgt å skille mellom høyt prioriterte tiltak (bør være gratis) og lavt prioriterte (bør betales privat). I stedet foreslår de å gradere egenbetaling etter prioritet. Det må bety at egenandelen stiger med synkende prioritet – et forslag som åpner mye nytt beregningsarbeid for ansatte i Helseøkonomiforvaltningen (HELFO).

Å skille mellom høy og lav prioritet er viktig. Å gi en fullstendig liste er meningsløst og sløsing med ressurser.

Finrangeringer i den midtre delen av listen, som trolig rommer svært mye av det som gjøres i dagens helsevesen, fortoner seg som unødvendig regelrytteri. Utvalget har gitt etter for fristelsen til å streve mot en perfekt modell. For forskere er det naturlig å søke mer stringens og klarhet, men her øker det avstanden mellom den teoretiske analysen og de praktiske utfordringene.

Et skred av beregningsbehov

En utfordring i den videre behandlingen av innstillingen er å unngå tiltak som medfører unødig byråkratisering. Innstillingen rommer forslag som ser fornuftige ut på skrivebordet, men som kan løsne et skred av beregningsbehov og føre til omfattende økning i administrasjonskostnader.

Et forenklende alternativ kunne for eksempel være å prøve ut en ordning der en fjerner egenandeler for alle prioriterte tjenester og hever den vesentlig for alle tjenester med marginal eller udokumentert effekt.

Det som videre trengs er systematisk kunnskap om feilprioriteringer som skyldes måten beslutnings— og styringssystemet virker på. Utvalget understreker behovet for «prioriteringsrelevant» informasjon, slik som helsegevinst, sykdomsbyrde, ressursbruk og variasjoner i forbruk.

Men mest av alt trenger vi mer kunnskap om de mekanismer som ligger til grunn for de samlede fordelingsbeslutninger i helsevesenet. Det gjelder ikke minst fordelingsvirkninger av beslutningsstrukturen i bred forstand – som kunnskap om helsegevinst, helsetap og alternativkostnaden ved f.eks. helseforetaksreformen, forvaltningens virksomhet eller sammenslåing av sykehus.

Kronikken er en kortere utgave av en kommentarartikkel til NOU 2014: 12 Åpent og rettferdig –prioriteringer i helsetjenesten? som forfatteren har skrevet i siste utgave av Nytt Norsk tidsskrift.

Følg Aftenposten meninger på Facebook og Twitter

  1. Les også

    Helsevesen er ikke jordbruk

  2. Les også

    Legeforeningen: Prioriteringsdebatten må nyanseres

  3. Les også

    Prioriteringsutvalget skisserer et primitivt system, uten øye for menneskeverd og moral

Les mer om

  1. Debatt

Relevante artikler

  1. DEBATT

    Må være grenser for avansert kreftbehandling

  2. DEBATT

    Hvem skal prioriteres?

  3. NORGE

    Et samlet Helse-Norge vil ha åpenhet om prisen på medisin. Likevel har Regjeringen sagt ja til legemiddelindustriens krav om hemmelighold.

  4. NORGE

    Høie om luftambulanse-krisen: – Veldig stor forståelse for at dette skaper uro

  5. KRONIKK

    Karantene for søknader til Norges forskningsråd | Bjerke og Brekke

  6. NORGE

    Riksrevisjonen med kritikk av fastleger: Mange pasienter får unødvendige henvisninger til spesialisthelsetjenesten