Prisen på et liv

Det er både penger og lidelse å spare på å være faglig gode til å vurdere om pasienten egentlig har nytte av behandling.

Les også:

Utspillet til helsedirektør Bjørn-Inge Larsen i Aftenposten om fremtidige begrensninger i helsetilbudet til eldre, alvorlig syke og døende har som ventet vakt sterke reaksjoner og motforestillinger. Vi kommenterer noen av de kompliserte spørsmålene av klinisk og etisk art som saken reiser.

Volumet øker

Med en stadig økende prosentandel eldre i befolkningen, og med lengre gjennomsnittlig levetid, vokser volumet av sykdomstilfeller som krever behandling og pleie. Skal alle mennesker gis det til enhver tid mest moderne behandlingstilbudet, sier det seg selv at kostnadene ved medisinering og operasjoner vil bli mye større enn i dag. Dertil kommer behovet for langt mer helsepersonell til å utføre alle oppgavene. Statsminister Jens Stoltenberg formulerte i sin tid dette treffende med å si at «det ikke er leger og sykepleiere som pumpes opp av borehullene på kontinentalsokkelen».

Skremmebilde

De totale konsekvensene av utviklingen er likevel ukjente. Vi vet at gjennomsnittet av dagens eldre har bedre helse enn for bare få tiår siden. Dessuten tyder prognosene på at fremtidens eldre vil fungere langt bedre i hverdagen enn tidligere. Skremmebildet bør kanskje derfor retusjeres noe? Den økende forventede levealder er jo fra en synsvinkel en samfunnssuksess som gir mange av oss flere gode leveår.

Det er feil å forutsette en absolutt sammenheng mellom alder og utgifter til pleie og behandling i eldre år. Studier viser at slike kostnader er mer relatert til hvor nær døden du befinner deg, enn til alder i seg selv. Og de aller eldste dør billigst! Kostnadene for de siste fire månedene av livet er større for yngre eldre.

Et problem i den pågående debatten er at kostnader knyttes til enkeltdiagnoser. De fleste gamle har flere sykdommer, og når helsepersonell gir råd om behandlingstiltak, er derfor samlet sykelighet og funksjonstilstand langt mer avgjørende for prognose enn alder alene. I helsevesenet gjøres det daglig mye godt arbeid på dette området. Uverdige situasjoner etter overbehandling hos eldre pasienter skyldes gjerne at denne type grunnarbeid ikke er gjennomført og at man har latt seg styre av et rendyrket terapeutisk imperativ for avansert behandling av enkeltdiagnoser, mens helhetsvurderingen kom i andre rekke.

Økt lidelse

I debatten så langt har det vært mest snakk om økonomiske kostnader. For mange pasienter er imidlertid prisen for mer behandling også økt lidelse. Et eksempel er kreftpasienten som får cellegift med kraftige bivirkninger og der gevinsten ved behandlingen er en begrenset forlenget levetid for noen av pasientene. Andre eksempler er de som gjennomgår store operasjoner og langvarig intensivmedisinsk behandling, selv om en erkjenner at de i de fleste tilfellene ikke kommer tilbake til en akseptabel helsesituasjon.

Aktuelle spørsmål er: Må legene være 100 prosent, 95 prosent eller 90 prosent sikre på at utfallet er håpløst før en avgrenser behandlingen? Hva skal gjøres når pårørende ikke vil oppgi behandlingen selv om legene vurderer situasjonen annerledes? Av ulike årsaker gis ofte behandling selv om denne er nytteløs. Kanskje er det første en bør spare på behandling som ikke er til nytte for pasienten. Det vil innebære at enda flere leger er villige til å ta slike beslutninger, og at det er aksept for det.

Prislapp på liv

En gruppe som er svært ressurskrevende, er ALS-pasienter på respirator. En av dem er legen Knut Julius Moskvil, som sier til Aftenposten 6. juni at han har «følelsen av at noen mener at jeg ikke har livets rett fordi jeg er avhengig av respiratoren. Det gjør meg veldig trist.» Leder for Nasjonalt kompetansesenter for hjemmerespiratorbehandling, Ove Fondenes, sier i samme reportasje at «dette i ytterste konsekvens er et spørsmål om hva man mener et menneskeliv er verdt». Frp-leder Siv Jensen sier til VG samme dag at «det er moralsk og etisk forkastelig å sette prislapp på menneskeliv. Jeg blir litt uvel av dette.»

Moralsk forbud

Filosofen Immanuel Kant (1724-1804) formulerte det slik at mennesket «ikke har noen pris» og at det «har uendelig verdi». Av den grunn er det moralsk forbudt å bruke selv ett eneste individ som det Kant kalte et «rent middel» til andres tilfredsstillelse eller lykke. For eksempel å drepe ett menneske for at ti andre skal kunne leve, er derfor alltid galt.

Er så den type behandlingsnekt eller -unnlatelse som helsedirektøren snakker om, på nivå med det å frarøve noen livet? Dersom du ikke redder et menneske fra drukningsdøden når dette kan gjøres uten fare for eget liv, kan din passivitet beskrives som en «unnlatelseshandling» med dødelige konsekvenser.

Hvem er ansvarlig?

Hva så med legen som sier til pasienten som har få måneder igjen å leve, at «vi har dessverre ikke råd til å forlenge livet ditt»; er dette jevngodt med å ta livet av pasienten? Eller er det snakk om å «la dø» av sykdommen? Uansett svar, hvem er ansvarlig? Behandlende lege som er lovpålagt å ta hensyn til ressursbruken, eller de politikere som har bevilget de økonomiske rammer legen er nødt til å forholde seg til?

Hvis det er politikernes ansvar, ligger det endelige ansvaret hos oss selv som stemmeberettigede borgere som velger våre stortingsrepresentanter. Hvor mye ekstra skatter og avgifter er vi villige til å betale for at «alle skal få alt» av helsetilbud og livsforlengende behandling? En bensinpris på 30 kroner literen ville for eksempel vært et betydelig bidrag.

Umulig å bære

Nevnte Kant trekker et fundamentalt etisk skille mellom perfekte og ikke-perfekte plikter. Vi har en absolutt, perfekt plikt til ikke å drepe hverandre. Plikten til å hjelpe hverandre er ikke like sterk. Dersom den var det, ville moralen bli umulig å bære; dens krav umulige å realisere i praksis.

Hvis samfunnet, det vil si oss selv gjennom politiske valg, beslutter å sette visse grenser for livsforlengende behandling – som er den katten helsedirektøren har sluppet ut av sekken – kan det formuleres som en erkjennelse av at vi har møtt den moralske veggen som Kant satte opp: Vi kan ikke løse alle problemer, kan ikke hjelpe alle, for i den virkelige verden er vi på ett eller annet punkt nødt til å prioritere – om vi misliker det aldri så mye.

Men først og fremst: Husk at det er både penger og lidelse å spare på å være faglig gode til å vurdere om pasienten egentlig har nytte av behandling.