Myter om tvangsbruk og tvangsregler i psykisk helsevern

Vil tvangsreduksjon vil bli resultatet av det nye lovforslaget?

Aftenposten har den siste tiden publisert en rekke kronikker og artikler om tvangsbruk i psykisk helsevern, dels aktualisert av drapene i Kongsberg og dels av en pågående debatt om vedtatte lovendringer og forslaget om en ny, omfattende tvangsbegrensningslov.

Bent Høie (H) gjorde etter min mening på mange områder en god jobb som helse- og omsorgsminister gjennom åtte år. Han har fått et hederlig ettermæle selv om det aldri har vært brukt så mye tvang mot «vanlige folk» som under covid-epidemien. Han kjempet en kamp for avkriminalisering av narkotikabruk, selv om rusreformen ikke ble vedtatt av Stortinget. Nå har domstolene på egen hånd grepet inn i tråd med forståelsen i reformen og gjennomført en sterk nedkriminalisering.

Men på to områder sviktet Høie med den store innflytelsen han hadde i norsk helsepolitikk gjennom sine år i helse- og omsorgskomiteen og dernest som minister. I stedet for å stabilisere og styrke fastlegeordningen har Høie latt den forvitre. Kommunene sliter med å holde på sine erfarne fastleger og rekruttere nye unge leger. For pasienter med psykiske plager og kroniske sykdommer er det ikke engangsleger som trengs. Derfor hjelper det lite med en oppblomstring av private selskaper som tilbyr time eller hjembesøk på dagen.

Samtidig fikk han i løpet av sin tid som helseminister en særlig forkjærlighet for å samle tvangslovgivningen på helse- og omsorgssektoren i ett felles regelverk. Forhåpentlig slipper vi en slik lex Høie.

Også Ingvild Kjerkol (Ap), den nye helseministeren, synes å følge opp dette ønsket om én felles lov om tvangsbruk på helserettens område, blant annet under «Debatten» på NRK. Hun tok hverken til orde for økt eller minsket bruk av tvang, men for «riktig bruk» av tvang. Dette var klokt, men selvfølgelig upresist.

Myter om én felles tvangslov

Det er viktig å presisere at den såkalte «fellesloven» om tvang i helse- og omsorgssektoren ikke er tenkt som én felles lov. Ingen, heller ikke Høie, har tatt til orde for å føre smittevernloven inn i den påtenkte fellesloven.

Heller ikke barnevernets bruk av tvang – oftest utløst av helse- og omsorgsutfordringer – skal inkorporeres i tvangsbegrensningsloven.

Dette kom senest til uttrykk da Stortinget i 2021 vedtok en ny barnevernslov, som (planlagt i 2023) skal avløse den nåværende loven.

Høies «baby» er altså ikke det altomfattende lovverket for bruk av tvang i helse- og sosialsektoren, og godt er for så vidt det. Men det gjenstår et spørsmål om hvorfor fire øvrige lovsett bør samles, og hvilken sikkerhet det vil kunne gi for riktig bruk av tvang.

Det foreløpige navnet på den nye loven er paradoksalt nok tvangsbegrensningsloven – for en lov som skal samle all lovlig tvang innen sitt virkeområde.

Et viktigere spørsmål er om tvangsreduksjon vil bli resultatet. Dette er en annen grunnleggende myte ved regelverket. Som jeg kommer tilbake til, er lovforslaget så omfangsrikt og komplisert at det hverken er klart om det blir et mer håndterbart regelverk eller et regelverk som fører til mindre faktisk bruk av tvang.

To grunnleggende helselover

To sentrale helselover ble vedtatt midt på 1800-tallet, og begge hadde et todelt siktemål. Lovene skulle på den ene siden ivareta borgere med helsemessige utfordringer. Samtidig skulle lovene beskytte andre borgere mot den faren som utagerende og smitteførende pasienter kunne utgjøre.

Disse to lovene omtales i dag som henholdsvis sinnssykeloven av 1848 og sunnhetsloven av 1860. Begge fikk lang levetid.

Sinnssykeloven ble først i 1961 avløst av lov om psykisk helsevern. Psykisk helsevernloven fra 1999 som nå gjelder, er den tredje på dette området.

Sunnhetsloven ble først opphevet i 1994 da smittevernloven trådte i kraft.

Disse to helt sentrale lovene fikk dermed en lang levetid, henholdsvis 113 år og 134 år. Ingen lovgiver av i dag tør håpe på det samme.

Andre stater har i dag en smittevernlov, eller lovgivning som åpner for smitteverntiltak.

Koronapandemien viste at Norge hadde en bedre fungerende smittevernlov enn mange andre land. Andre land har også på psykiatriområdet en lovgivning som åpner for ulike former for anvendelse av tvang. Dette skal Norge fortsatt ha, selv om reglene blir mer utilgjengelige i det foreslåtte lovutkastet.

Overganger mellom gammel og ny lov

For å tydeliggjøre hva som skal endres i lovforståelsen, er det i begrenset grad på psykisk helsevernområdet foretatt større endringer når ny lov erstattet gammel lov, selv om lovspråket er modernisert og terminologien endret.

For eksempel ble vilkåret om at pasienten måtte være «sinnssyk» endret til «alvorlig sinnslidelse» i 1961. Da ble det presisert at tvangshjemlene skulle omfatte de tilsvarende pasientgruppene som enten trengte behandling eller var til fare for seg selv eller andre.

Gjennom tiden var 1848-loven blitt endret og supplert med forskrifter slik at 1961-loven i stor grad ble en kodifisering av gjeldende rett på vedtakstidspunktet.

Det tilsvarende skjedde i 1999 da någjeldende lov ble vedtatt. I årenes løp har denne gjennomgått mange endringer. De viktigste skjedde i 2006, 2012 og 2017.

I 2006 ble tvangskapitlene vesentlig omskrevet, men med få prinsipielle endringer.

I 2012 ble det vedtatt et eget kapittel 4A om sikkerhetspsykiatri, utløst av straffesaken mot Anders Behring Breivik. I rettssaken mot Breivik var det eneste uavklarte spørsmålet om han ville bli funnet strafferettslig utilregnelig og dømt til tvungent psykisk helsevern. Da måtte det foreligge regler som ga en sikker plassering innenfor et fengselsområde. En egen psykiatrisk miniinstitusjon ble reist på Ila fengsel og forvaringsanstalt.

Lovendringene fra 2017

Endringene fra 2017 er kritisert av mange i den pågående debatten. Den hadde som målsetting å heve terskelen for tvangsmessige inngrep ved at tvang bare unntaksvis skulle kunne anvendes overfor personer med såkalt samtykkekompetanse.

Samtykkekompetanse har lenge vært et begrep i helseretten. Men i psykisk helsevern reises et annet spørsmål oftere enn i somatisk helsevesen ved retten til å kunne nekte behandling. Dette gjelder både ved innleggelse og ved tvangsbehandling med medikamenter.

Det kan legges til grunn at somatisk syke blir mer motivert for behandling jo mer alvorlig sykdommen er. Slik er det ikke alltid ved psykisk sykdom. Særlig gjelder dette ved de alvorligste psykotiske tilstandene.

I tillegg ble det i 2017 vedtatt en rekke økte krav til vedtaksutformingen for både tvangsinnleggelse og tvangsbehandling. Disse vilkårene fikk et svært juridisk preg og har ført til endring av språkdrakt og dermed kanskje tenkemåte – fra faglige vurderinger over mot rettslige vurderinger.

I Legeforeningens tidsskrift i 2018 skriver to erfarne klinikere: «Når formålet er uklart, vil fagspråket vi benytter etter hvert gli over i formuleringer forsøkt tilpasset et juridisk formål, fordi kravene til språk og dokumentasjon her er mest normerende og tydeligst formulert. Klinikere er jo ikke jurister, og språket blir sannsynligvis både dårligere, mer omstendelig og gjentagende.»

Øvrig lovgivning som skal innfattes i tvangsbegrensningsloven

Ulike former for nødvendig og forsvarlig tvangsanvendelse begrunnet i helse- og omsorgstiltak er etter hvert blitt lovfestet.

Dette kreves fordi både forpliktende menneskerettigheter, og Grunnlovens paragraf 113 vedtatt i 2013, krever et lovgrunnlag for inngrep i andres menneskers frihet og privatliv. Dette fremgår blant annet av Den europeiske menneskerettighetskonvensjon (EMK) artikkel 5 (om frihetsberøvelse) og artikkel 8 (om retten til privatliv). Dette krever både lovfestede inngrepsvilkår og en lovfestet fremgangsmåte for å kunne beslutte og gjennomføre bruk av tvang.

Det er tre lovsett som etter planen skal integreres med psykisk helsevernloven:

1) Allerede i 1932 ble det vedtatt en egen edruskapslov. Den ble opphevet og delvis integrert i sosialtjenesteloven fra 1991 ved at tidsrommet for mulig tvangsopphold i egnet institusjon ble vesentlig begrenset.

Reglene gjenfinnes nå i helse- og omsorgstjenesteloven kapittel 10. De åpner for tvangstilbakehold i institusjon i maksimalt tre måneder for at en alvorlig rusmiddelavhengig skal kunne bli motivert for et fortsatt frivillig opphold.

Videre åpner reglene for tilbakehold av gravide kvinner som misbruker rusmidler slik at det er alvorlig fare for at fosteret vil kunne bli skadet. Dette kapitlet inneholder i dag til sammen 8 paragrafer supplert med en egen forskrift som stort sett begrenser adgangen til bruk av tvang i alle typer rusinstitusjoner.

Tvangsvedtak skal fattes av et statlig organ, fylkesnemnda for barnevern og sosiale saker. Men praksis viser at de fleste innleggelser skjer etter akuttvedtak fattet i sosialtjenesten. Da blir fylkesnemnda et kontroll- og klageorgan.

2) Et eget kapittel om bruk av tvang og makt overfor enkelte personer med psykisk utviklingshemning ble vedtatt i 1996 i sosialtjenesteloven. Men det ble først iverksatt i 1999 fordi en ønsket opplæring om forståelsen av et nytt regelverk som ble oppfattet som kontroversielt.

Reglene gjenfinnes nå i helse- og omsorgstjenesteloven kapittel 9. De åpner for at tvang kan anvendes på strenge vilkår i nødssituasjoner og/eller for å dekke «grunnleggende behov for mat og drikke, påkledning, hvile, søvn, hygiene og personlig trygghet, herunder opplærings- og treningstiltak».

På grunn av fare for overdreven bruk er det lovfestet at «tvang og makt bare kan anvendes når det er faglig og etisk forsvarlig» og etter at andre løsninger er prøvd. Også her er det regelfestet at en statlig instans, statsforvalteren, skal godkjenne vedtak før de lovlig kan anvendes i tjenesten.

Dette kapitlet inneholder i dag til sammen 14 paragrafer. Det er ikke gitt forskrifter, og det er kun supplert med rundskriv fra departementet til hjelp for kommunene som i dag har ansvaret for denne omsorgen.

3) Pasienter med demens eller andre pasienter med kognitiv funksjonssvikt kan stå i fare for ikke å få nødvendig og hensiktsmessig behandling av somatisk sykdom fordi de motsetter seg denne. Om de har samtykkekompetanse, har de rett til dette. Ved bortfall av samtykkekompetanse kan slik behandling gjennomføres ut fra et eget kapittel 4A i pasient- og brukerrettighetsloven.

Kapitlet understreker nettopp at det gjelder gjennomføring av en rett til behandlingstiltak som folk flest ikke ville fravalgt seg. Dette gjør at en eldre mann eller kvinne etter et lårhalsbrudd kan bringes til sykehus av ambulansepersonell og der bli operert, trass i motstand.

Dette fører til smertefrihet og mulighet for en vesentlig heving av pasientens livskvalitet sammenlignet med et ubehandlet lårhalsbrudd. Disse reglene skal nå samordnes med psykiatriloven.

Kapitlet har 11 paragrafer og håndheves stort sett av overleger i sykehus og tilsynsleger og avdelingssykepleiere ved sykehjem.

Ulempene ved det pågående lovreformarbeidet

Innvendingene mot tvangsbegrensningsloven er flere. Her skal nevnes de tre viktigste.

For det første er lovutkastet omfangsrikt og uoversiktlig. Det består av 155 paragrafer, til dels lange, og overstiger de 110 paragrafene som i dag utgjør den samlede regelmengden i rettsreglene de skal erstatter.

I tillegg er lovutkastet beheftet med mange unntaksregler og langt flere krav til begrunnelser. Det kreves nærmest solide helserettslige kunnskaper for å finne frem til de aktuelle bestemmelsene som skal anvendes. Reglene er ikke bare vanskelige å finne frem til, men også vanskelig å anvende. Og de ulike helsepersonellgruppene må forstå hele regelverket og sammenhengen i dette, og ikke som i dag sitt eget oversiktlige regelverk.

For det andre legges ikke til grunn at regelverket skal anvendes av helsepersonell, og ikke av jurister som nok vil kunne finne frem i regelmengden. Personer med helsefaglig bakgrunn skal presses inn i rettslige forståelsesmåter der 2017-endringene i psykisk helsevernloven bare er en liten forsmak på hvilke utfordringer ansatte vil stå overfor når regelverket skal anvendes.

For det tredje tar lovutkastet nettopp sikte på ikke å sortere reglene ut fra når de skal anvendes, ut fra pasientgruppe og/eller institusjonstype.

Dette er nettopp et poeng som understrekes som et gode: Reglene skal være diagnoseuavhengige og arenanøytrale. Dette betyr at ambulansepersonellet eller kirurgen som står overfor den protesterende pasienten, ikke vet hvor de skal starte å lete i dette regelverket. De må lete andre steder enn ansatte i omsorgen for utviklingshemmede, som vet at inngripende tannbehandling må gjennomføres i narkose.

Det er utfordrende arbeid som venter Helsedirektoratet og andre som skal lære opp fagpersonellet i de mange spørsmålene som vil oppstå når et slikt regelverk trer i kraft. Da vil nettopp de ulike faggruppene spørre: «Hvordan skal dette regelverket forstås og anvendes i den arbeidssituasjonen jeg står i?»

Dette er ikke bare mine motforestillinger. Advokatforeningen, hvis medlemmer nettopp kan «profittere» på et uforståelig lovverk, skriver i sin høringsuttalelse at «lovutkastet er holdt i et krevende språk».

Og videre: «Kompleksiteten i forslaget viser vanskeligheten med å forene dagens ulike lover til en felles lov. Lovutkastet inneholder en rekke krysshenvisninger som er vanskelig å følge, gjort med en uvanlig lovteknikk, og med lite leservennlige unntak innarbeidet i henvisningene. Det hele fremstår som ekstremt krevende å lese og forstå, og dermed formodentlig også å praktisere. Dette særlig sett i lys av at lovutkastets hovedmålgruppe er helsepersonell.»

En reell frykt

Det er lagt ned mye tankekraft av det utvalget som fremla dette lovutkastet. Og sikkert ditto tankekraft i departement og direktorat som nå forsøker å se om dette kan gjøres praktikabelt.

Ingen i lovutvalget hadde førstehånds kjennskap til utfordringene ved arbeid i akutt-/psykose-/sikkerhetspsykiatrien, og heller ikke til førstehånds arbeid med somatiske øyeblikkelig hjelp-situasjoner.

Siden regelverket er vanskelig å forstå, er det parallelt foreslått en kraftig utvidelse av tilsynsmyndigheter. De viktigste er kalt tvangsbegrensingsnemnder, som skal etterprøve mange av de vedtakene som fattes. Dette kan medføre at ressurser må flyttes fra klinisk arbeid til kontroll og tilsyn.

En reell frykt er at et så komplisert regelverk kan føre til at helsearbeidere, i stedet for å følge regler de ikke forstår og risikere kritikk for feilaktig lovforståelse, handler ut fra faglige og etiske vurderinger og «gjør det man bør gjøre» i situasjonen. Man kan altså presse frem mer uhjemlet tvangsbruk, mens utgangspunktet var det motsatte.

Nå som Høie ikke lenger har definisjonsmakten over departement og direktorat, vil det være mulig å stoppe det pågående lovarbeidet og heller evaluere og vurdere hva som bør endres i de fire regelverkene som gjelder. Samtidig kan flere av de gode forslagene i lovutkastet innføres i gjeldende regelverk.

Det er i alle fall den eneste måten å nærme seg «riktig bruk» av tvang på, som den nåværende statsråden ønsker. Å gå videre med et uforståelig regelverk vil ikke kunne sikre dette viktige målet.

• Følg debattene hos Aftenposten meninger på Facebook og Twitter.