300.000 uføretrygdede - hva skal samfunnet gjøre?

Over 300 000 nordmenn er i dag på uføretrygd. Et politisk problem - at stadig flere faller utenfor arbeidslivet - feies under teppet med en medisinsk forklaring. Legene er i en umulig stilling som samfunnets saksbehandlere, fordi de må sette en medisinsk merkelapp på alle de svært ulike årsaker som ligger bak uføretrygden, skriver Pål Gulbrandsen, avdelingsdirektør ved Nasjonalt kunnskapssenter for helsetjenesten.

A T NORGE NÅ HARmer enn 300 000 uførepensjonister, har fått mye oppmerksomhet og fremstår i mediene som et stort problem. Sosialministeren har lagt ansvaret på legene fordi de i for stor grad slipper folk gjennom nåløyet. Men legene er her i en umulig posisjon som både hjelpere og saksbehandlere for samfunnet.Sykepenger, rehabiliteringspenger og uførepensjon fungerer som lynavledere for brennbart politisk stoff: Arbeidslivet er ikke tilpasset alle i en befolkning. Noen må få sin inntekt på annen måte. Oppfatningene om hva som er berettiget grunn til å motta ytelser, spriker. Noen har av tilsynelatende uforklarlige grunner ikke evne til å fungere på en arbeidsplass, og fortjener i beste fall sosialhjelp. Andre er kastet ut i arbeidsledighet etter lang og tro tjeneste og bør gis sitt plaster på såret. Noen er syke, har kreft eller hjertesvikt, og må naturligvis få sin fortjente hjelp mens de er under behandling. Og bare et lite mindretall er bevisste svindlere.Det er forskjell på sykdom. Knapt noen stiller spørsmål ved at Kongen seiler regatta i Miami til tross for at han er sykmeldt. Det er naturligvis fordi han har vært gjennom en stor kreftoperasjon. Ingen andre ville heller i samme situasjon blitt utsatt for kritikk fordi de ikke vender tilbake til arbeid.Vi har akseptert at statsministeren måtte sykmeldes en kort tid pga. depresjon. Han kom så raskt tilbake (diagnosen tatt i betraktning) at heller ikke han ble uglesett av samfunnet. Annerledes er det med de tusener av borgere plaget med kroniske smerter man ikke finner årsaken til, og som i mange tilfeller er mer hemmende for deltagelse i arbeidslivet enn kreftoperasjoner og kortvarige psykiske lidelser.Eller — og det er nærmest et tabuområde - mennesker som på grunn av sin væremåte - enten det er konfliktskapere eller innesluttede personer som ikke "fungerer sosialt" (viktig egenskap i postmoderne arbeidsliv, må vite) - nok kunne og ville jobbe, men som ingen arbeidsgivere vil ha. Slike personer tilfredsstiller bare unntaksvis de formelle krav til varig sykdom, skade eller lyte som utløser et rettmessig krav om uføretrygd. Leger som skriver attester som fører til at disse ikke tilkjennes uføretrygd, er det slike leger gamle Norge vil ha?F OLK SOM IKKE HARsittet ansikt til ansikt med mennesker som faller ut av arbeidslivet, enten årsaken er kreft, smerter eller dårlig tilpasningsevne, innser ikke så lett hvor vanskelig det er å skille syk fra ikke-syk, og dermed verdig fra uverdig trengende. Det kompliserer bildet at mange ikke-syke som faller ut av arbeidslivet etter lang tid uten trygg inntekt, utvikler psykiske forstyrrelser som uten fusk fra legens side kan gis navnet depresjon eller angst - og således falle innenfor kravene i folketrygdloven når tiden er moden.Hvorfor finnes legeattester? Fenomenet må sees som uttrykk for en mistillit mellom den enkelte og samfunnet, når det gjelder å påberope seg sykdom som begrunnelse for en ytelse. Hadde samfunnet hatt full tillit til individene, ville det vært uproblematisk å utebli fra arbeid under foregivende av å være syk.Når det gjelder sykmelding, innebærer behovet for attest i tillegg en aksept for at sammenhengen mellom sykdom og funksjonsnedsettelse ikke alltid er åpenbar for omgivelsene. For hadde slik sammenheng alltid vært lett å observere - hva skulle man da med en ekspertuttalelse? Legens sykmelding har to elementer. Dels er han garantist for en sammenheng mellom sykdom og funksjonsnedsettelse (den faglige, medisinske vurderingen), dels garanterer han for at funksjonsnedsettelsen er tilstrekkelig til å frita fra arbeid etter samfunnets normer (en avveining med både juridiske og moralske sider). Der subjektive symptomer dominerer, må den faglige vurderingen ofte hvile på pasientens utsagn. Og fordi legene har begrenset kunnskap om hva som trengs av funksjon i de tusentalls ulike arbeidssituasjoner samfunnet består av, har de problemer med å uttale seg om funksjonsnedsettelsens grad, noe som gjør avveiningsdelen vanskelig.D ESSVERREhar legene også økonomisk egeninteresse å ivareta. Evaluering av fastlegeordningen tyder på at frykt for at pasienter velger andre fastleger nå har innflytelse på legenes handlemåte i alle fall i byene. Legene vil helst tilfredsstille kundene sine, og moderne pasienter venter mer tjenestevillige leger.Attestarbeidet er bare et biprodukt av legens kompetanse. Egentlig har jo legen viktigere oppgaver, sykdom skal diagnostiseres og behandles, pasienters plager skal lindres, uhelbredelige skal trøstes. Det er nødvendig for disse funksjonene at det er tillit mellom pasienten og legen. Må legen så tvil om pasientens fremstilling, rives grunnen under muligheten for å utøve legens primæroppgaver.Dersom noen ikke er i stand til å forsørge seg, er det et sosialt og dermed et politisk problem. Det gjelder uavhengig av årsak. Derfor er det på høy tid å tenke nytt omkring samfunnets håndtering av fravær fra arbeid.Ved sykmelding kan man utvikle avtalen om inkluderende arbeidsliv på en måte som ansvarliggjør ikke bare arbeidsgiver og arbeidstager, men også arbeidskollegene. Det er de som kjenner den syke og hans arbeid best, og dermed kan vurdere hva han kan gjøre og ikke gjøre - og antagelig også hvor mye man kan stole på vedkommendes fraværsgrunner. Helt revolusjonerende er denne tanken ikke, man har alt i flere tiår positive erfaringer med tilsvarende tenkning gjennom det forebyggende arbeid mot rusmiddelmisbruk i arbeidslivet (AKAN-arbeid). Legens funksjonsvurdering, som i dag er en grunnpilar i avtalen om inkluderende arbeidsliv, utgår.Langtids arbeidsuførhet sidestilles prinsipielt med alle andre grunner til ikke å være i arbeid. Dermed er det ikke lenger behov for en leges vurdering. Skal det da ikke være noen form for kontroll? Jo. Men kontrollen må dreie seg om å avsløre personer som mottar trygd, selv om de har andre inntektskilder som i realiteten forsørger dem. Det er en oppgave for advokater, økonomer, revisorer, ligningsmyndigheter og politi.D EN STØRSTE UTFORDRINGENved å se alle årsaker til ikke å kunne forsørge seg under ett, er at det utfordrer vår rettferdighetssans. Personer i arbeid må tåle at det finnes personer uten arbeid som mottar ytelser uten noen form for prøving. Langvarig syke må leve med at de er likestilt med sosialhjelpsmottagere og arbeidsledige. Arbeidstagere må innstille seg på større sosial kontroll ved fravær. Kontrollapparatet må gires mot å avsløre svindlere, i stedet for å bruke sine ressurser på å ta stilling til legeattestenes sannferdighet.De økonomiske beregninger rundt langtidsfravær må naturligvis gjøres på nytt. Uførepensjonssystemet kan ikke lenger bare bero på forventet forekomst av sykdom, men på forventet forekomst av manglende arbeidsinntekt. Kanskje vil høyere utgifter på grunn av denne måten å tenke på balanseres av redusert byråkrati i trygdesystemet og på sosialkontorer?Kostnader til legeattester blir borte. Private forsikringsselskaper, som i dag bygger mange av sine ytelser på konklusjoner foretatt av leger på vegne av folketrygden, må - dersom de ønsker det - i større grad finansiere kontrollsystemer selv. Leger kan konsentrere sin innsats om det de er best til, og det er ikke å skille syke fra friske, men å behandle syke mennesker.