Kronikk

Ikke alle koronasyke skal ha intensivbehandling. Vi må prioritere dem med størst nytte.

  • Hans Flaatten
  • Trine Gundem
  • Kristian Strand
  • Pål Klepstad
  • Finn Andersen
  • Anniken Haavind

Vi mener det er viktig med en åpenhet om at livsforlengende behandling ikke alltid er rett behandling.

Kronikk
Dette er en kronikk. Meninger i teksten står for skribentens regning.

Ikke bare har vi fått de første innleggelsene av pasienter med covid-19-infeksjoner i Norge, men noen har allerede startet en diskusjon omkring hvem som skal tilbys intensivbehandling, og ikke. Publisering av nye retningslinjer fra Italia (Den italienske anestesilegeforeningen) 9. mars viser at dette allerede ikke bare er teori for noen.

Vi behandler alle kritisk syke og har lang erfaring med hvordan det er å arbeide ved store intensivavdelinger i Norge. Problemstillingen som reises, er ikke ukjent for oss, og det er i dag både skrevne og uskrevne regler for dette ved alle våre avdelinger.

Mye av dette finnes også tilgjengelig på nettet, slik som ulike prosedyrer og metodebøker, men er lite omtalt i mediene før nå. Vi mener vi skal være åpne om dette vanskelige temaet.

Aker legevakt har satt opp en prøvetakingsstasjon der personer som mistenker at de er smittet av koronaviruset, kan komme med bil. Foto: Stian Lysberg Solum / NTB scanpix

Veileder for livsforlengende behandling

I 2009 fikk vi i Norge gode kjøreregler i prosessen rundt begrensning av livsforlengende behandling: «Nasjonal veileder for beslutningsprosesser for begrensning av livsforlengende behandling hos alvorlig syke og døende», som ligger på Helsedirektoratets nettsider.

Denne sier i klartekst at: Vi (helsepersonell) plikter å forsikre oss om at livsforlengende behandling kan ha en positiv virkning ... og at ingen kan pålegges å gi livsforlengende behandling som er hensiktsløs, eller som ikke er faglig forsvarlig.

Veilederen er nok helst tenkt som en hjelp under pågående behandling, men kan også brukes når en står i ferd med å trappe opp livsforlengende behandling, noe som kan være aktuelt hos en kritisk syk pasient som for eksempel har en alvorlig covid-19-infeksjon med organsvikt.

Vi skal prøve å konkretisere dette til den aktuelle situasjonen vi befinner oss i nå.

Overlegene og professorene bak kronikken skriver at i en situasjon der man ikke lenger har kapasitet, kan man måtte sikre at de med nytte av behandlingen prioriteres over dem som ikke har nytte av den. Bildet viser en intensivavdeling i Wuhan i februar. Foto: Chinatopics via AP / NTB scanpix

Ingen ledig intensivkapasitet

Vi er bedt av sentrale myndigheter om å forberede oss på at mange smittede pasienter vil trenge sykehusbehandling, og at mange også vil være kritisk syke og trenge behandling på intensiv.

Hvor mange dette dreier seg om, er usikkert, men ifølge Folkehelseinstituttet kan det dreie seg om mange tusen som vil ha behov for intensivbehandling.

Dette gir norsk intensivmedisin en betydelig utfordring, da vi i normaldrift ikke har noen ledig reservekapasitet.

Den blir stort sett brukt til andre akutte pasienter og i noen grad også til behandling etter kompliserte operative inngrep.

Vi kan øke kapasiteten vår ved å bruke andre arealer som er egnet til det, slik som overvåkingsplasser og postoperative avdelinger. Vi håper dette er tilstrekkelig, men er avhengig av at man kun tilbyr intensivbehandling der det er nyttig. Da bør reglene for hvem som skal tilbys intensivbehandling, være klare.

Eksempel på en utsatt pasient

Et tenkt pasienteksempel kan kanskje illustrere dette bedre:

En 83 år gamme mann legges inn med klare tegn på smitte med covid-19 og har også lungebetennelse. Han trenger oksygentilskudd fra innleggelsen og får dette gjennom en vanlig oksygenmaske.

Vi vet at han bor hjemme alene, har hjemmesykepleie tre ganger daglig og beveger seg dårlig innendørs. Han har selv ønsket å bo hjemme så lenge han kan og har ikke ønsket sykehjemsplass. Han vil da heller dø hjemme.

Han har flere kroniske sykdommer, blant annet kronisk hjertesvikt og en kronisk nyresvikt som ikke har gitt behov for dialyse så langt. Ved ankomst til sykehuset er han ikke så våken at det går an å få en skikkelig samtale med ham, for eksempel om hva han selv mener om hva slags behandling vi kan tilby.

Helseminister Bent Høie (t.v.) og helsedirektør Bjørn Guldvog orienterer om koronasituasjonen. Foto: Terje Pedersen / NTB scanpix

Mange kronikere overlever ikke korona

Vi vet at svært mange i gruppen av eldre med kronisk sykdom som får en alvorlig infeksjon med covid-19, er blant dem som ikke overlever, til tross for maksimal behandling. Dette er blant annet rapportert fra Wuhan i Kina og mer nylig fra Nord-Italia.

I en situasjon med mangel på intensivkapasitet må vi da lene oss på veilederen som nevnt over, om at pasienten bør ha en positiv effekt av behandlingen.

Vår pasient vil ha små sjanser for å overleve en alvorlig infeksjon på toppen av en allerede belastet situasjon. Og selv om han hadde overlevd selve intensivoppholdet, vet vi at svært mange i hans gruppe dør i løpet av den første tiden etter intensivbehandlingen.

Nytten av slik behandling er derfor liten i den gruppen han representerer.

Vi vet ikke detaljer om hva som bidrar til overdødeligheten etter intensivoppholdet, men trolig spiller manglende muligheter for opptrening og rehabilitering en viktig rolle.

Finansminister Jan Tore Sanner følger rådet om å hoste i albuhulen. Foto: Olav Olsen

Begrensning av intensivbehandling

Vi har derfor i fellesskap utarbeidet noen kjøreregler for begrensning av intensivbehandling ved manglende ressurser, som bygger på de prinsipper vi til daglig bruker.

I en situasjon der vi ikke lenger har kapasitet, kan kravene til nytte være strengere enn vanlig. Slik sikrer vi at de med nytte av behandlingen prioriteres over dem som ikke har nytte.

Som vanlig på intensivavdelinger vil slike beslutninger, om de tas i forkant eller under pågående intensivbehandling, alltid være gjenstand for en tverrfaglig diskusjon og med en åpen dialog med pasient (hvis det er mulig) og pårørende.

Spesielle momenter vi vil vektlegge, er: grad av skrøpelighet som er enkelt å vurdere, om det foreligger endestadium av kronisk luftveissykdom, kronisk hjertesvikt eller kronisk nyresvikt, om det foreligger ikke-behandlingsbar ondartet sykdom i et endestadium, eller annen grad av alvorlig sykelighet og grad av organsvikt.

Høy alder vil være et tilleggsmoment som peker i retning av mindre nytte, men vil aldri alene, det vil si uten ovennevnte sykelighet, være et kriterium i seg selv.

Vi mener at det er viktig med en åpenhet om at livsforlengende behandling ikke alltid er rett behandling. Noen ganger er pasientene best tjent med god lindring. Med åpenhet gjelder selvsagt at vi ser velkommen en diskusjon rundt et viktig tema.

  1. Les også

    Legene forbereder seg på å velge hvilke alvorlige pasienter de kan behandle

  2. Les også

    Vanlig håndsåpe fungerer faktisk mye bedre mot koronavirus enn Antibac! Lund, Wilson og Bjørnestad

  • Følg og delta i debattene hos Aftenposten meninger på Facebook og Twitter.

Les mer om

  1. Koronaviruset
  2. Koronaviruset
  3. Sykehus
  4. Norge
  5. Kronikk

Koronaviruset

  1. NORGE

    Direkteblogg om korona

  2. NORGE

    Disse tabbene gjør at du lett kan smitte deg selv

  3. NORGE

    Kan du tvinges inn på karantenehotell? Dette sier jussen.

  4. VERDEN

    67 koronadødfall i Sverige det siste døgnet. Myndighetene tror toppen ligger noen uker frem.

  5. ØKONOMI

    Regjeringen ble advart i mai. Først fem måneder senere ble ordningen med koronastøtte endret.

  6. NORGE

    Høie medgir at koronasmitte på sykehjem «gikk under radaren»: – Det er veldig beklagelig