Kronikk

Er pasienter kravstore systemutnyttere? | Pål Gulbrandsen

  • Pål Gulbrandsen
    Pål Gulbrandsen
    professor i helsetjenesteforskning, Universitetet i Oslo

Pasientrettighetsloven har gitt pasientene rett til å bli informert og å være med på beslutninger om diagnostikk og behandling, såkalt samvalg, skriver kronikkforfatteren. Foto: Tegning: Arne Nøst

Sannheten er at det er massevis av plager folk bringer til legen, som medisinen rett og slett ikke kan forklare.

Kronikk
Dette er en kronikk. Meninger i teksten står for skribentens regning.

A-magasinet har intervjuet ti fastleger og fått saftige historier om hvordan pasienter kan oppføre seg i det moderne Norge.

Les også

Pasienten har alltid rett

Det ser ikke bra ut. Men er det slik? Og hvordan kom vi i så fall dit?

Reportasjen i A-magasinet hadde som utgangspunkt fastlegekrisen og endte med å gi en fordreid beskrivelse av virkeligheten på allmennlegekontoret, der man sitter igjen med et inntrykk av at pasienter er kravstore, utnytter velferdssystemet og «straffer» leger som ikke er med på notene ved å forlate dem.

Slikt skjer, og det skjedde også i min tid som allmennlege for 30 år siden.

Pål Gulbrandsen. Foto: Jan T. Espedal

Det som beskrives i A-magasinets reportasje, har imidlertid andre røtter enn fastlegekrisen: i naturvitenskapens makt, i utdanningssamfunnet og i lovverket.

Verdig og uverdig trengende

Det er vanlig å tenke at folk har mer eller mindre skyld i sin misere. Sykdom gir ikke skyld, latskap, derimot, gjør det.

Da folketrygden ble innført, var det i overtro på at medisinsk kompetanse kunne skille klint og hvete. De syke skulle kunne heve sykelønn og trygd, de andre fikk nøye seg med sosialhjelp. Å få en diagnose ble viktig for å beholde verdigheten.

Mange leger så dette. De så også at folks liv var opphav til mange symptomer som nedsatte yteevnen. I sin vilje til å hjelpe folk til verdighet kom mange leger til å lete etter diagnosebegreper som kunne forsvare sykelønn.

Først ble det lett blant psykiatriske diagnoser. Senere kom nye diagnosesystemer som også tok høyde for effekten av sosiale vanskeligheter. Det ble god latin i Norge å anse sykmelding som viktig behandling.

Les også

Pasient til lege: – Yes! Det er noe fysisk galt!

Jeg husker godt innstrammingen i trygderegelverket tidlig på 1990-tallet, da folk som opplevde dyp sorg etter tap av ektefelle eller skilsmisse, måtte gis diagnosen depresjon hvis sorgen varte lenger enn 14 dager. Sorg er ikke sykdom, men måtte gis en diagnose.

Det er skapt en kultur for å akseptere denne medikaliseringen av livets harde stunder. Utallige er de som har nytt godt av denne tankemodellen, inkludert en tidligere statsminister.

Medisinsk makt og avmakt

Takket være medisinens fremskritt i forståelsen av sykdom og behandlingsmuligheter var troen på dens kunnskap formidabel på 1960-tallet. Skepsis til legens allvitenhet var sjelden.

Først utpå 1970-tallet begynte tegnene til kritikk å dukke opp i Norge, blant annet med Thorstein Jakobsens bok Farlige menn i hvitt?. Leger, som tidligere i all hovedsak hadde forholdt seg til pasienter som tok deres ord for det det var verdt, merket begynnelsen til motstand.

Mange oppdaget at lege-pasient-relasjonen, som tidligere hadde bygget på tillit til legens kunnskapsmakt, nå kunne settes på spill om legen ikke også viste evne til å lytte og «ta pasienten på alvor», skriver kronikkforfatteren. Foto: Illustrasjon: Arne Nøst

Det var uvant og vanskelig for mange å stille seg om til. Mange oppdaget at lege-pasient-relasjonen, som tidligere hadde bygget på tillit til legens kunnskapsmakt, nå kunne settes på spill om legen ikke også viste evne til å lytte og «ta pasienten på alvor», som det odiøst formuleres.

Samtidig hang legene fast i tilliten til eget fag. Var det noe de ikke kunne forklare eller forstå, så måtte det forklares likevel, med henvisning til psykiatriske begreper.

Sannheten er at det er massevis av plager folk bringer til legen, som medisinen rett og slett ikke kan forklare.

Det gjenspeiles i debattene som har gått om nevrasteni, nakkesleng, fibromyalgi og ME.

Møtet med kroniske plager uten åpenbar forklaring ga mange leger opplevelse av avmakt, noe de fleste helst vil slippe å kjenne på. Derfor kan legers atferd befinne seg hvor som helst på skalaen mellom arrogant avvisning og å akseptere pasienters bestillinger.

Utdanningsnivå og valgmuligheter

Legenes relative posisjon i samfunnet falt med stigende utdanningsnivå. Det ble stadig vanligere å stille spørsmål ved ordinert behandling.

Viktig i denne sammenhengen er at vi i Norge fikk en pasientrettighetslov og store helsetjenestereformer samtidig. Fastlegeordningen ble innført.

Les også

Fastlegeordningen er en suksesshistorie som sliter | Erik L. Werner

Der pasientenes «shopping» av tjenester hos flere leger tidligere gikk under radaren, ble den nå tydelig for legene hver måned når de mottok liste over pasienter de hadde mistet. Forskning fra Universitetet i Bergen viste hvordan dette gikk inn på legene. For noen kunne det kanskje lede til å gi pasientene det de ville ha.

Pasientrettighetsloven har gitt pasientene rett til å bli informert og å være med på beslutninger om diagnostikk og behandling, såkalt samvalg. Dette er begrunnet i det etiske prinsippet om respekt for pasientens rett til å bestemme over seg selv.

Det kan misforstås som at de er frie til å velge. Men slik er det ikke. Både den enkelte lege, helseforetak og Beslutningsforum har kompetanse til å avgjøre hvor grensen går for valgmuligheter.

Ideelt skal det være en likeverdig prosess der legen bidrar med fagkompetanse og pasienten med kunnskap om eget liv og egne preferanser, skriver kronikkforfatteren. Illustrasjonsbilde. Foto: Tor G. Stenersen

Forskning både i Norge og utlandet har vist at samvalg er en kompleks prosess som sjelden er i harmoni med intensjonen. Ideelt skal det være en likeverdig prosess der legen bidrar med fagkompetanse og pasienten med kunnskap om eget liv og egne preferanser.

Vi har vist at noen leger forsøker å etterleve loven ved å gi beslutningen over til pasienten som en kunde, ofte uten tilstrekkelig informasjon.

Motsatt kaster ofte pasienter beslutningen tilbake til legen fordi de ikke føler seg kompetente til å velge eller frykter ansvaret.

Loven sier ikke noe om i hvilke situasjoner samvalg skal brukes. Den ideologiske forutsetningen er at det gjelder når det finnes flere medisinske alternativer som har ulike fordeler og ulemper, og der legen må diskutere disse med pasienten for å finne ut hvilket alternativ som vil fungere best for hver og en.

Prinsippet harmonerer dårlig med situasjoner der legen har en kontrollfunksjon på samfunnets vegne, selv om det også da kan stå mellom alternativer der kunnskap om utfallet er usikker.

Les også

Høie lover kortere arbeidstid for fastlegene

Større spørsmål

A-magasinets uheldige vinkling har møtt kritikk både for å stigmatisere pasienter og for å gi et dårligere inntrykk av fastlegers syn på pasienter enn legene fortjener.

Men bak ligger større spørsmål: Hvorfor skal leger skille mellom verdig og uverdig trengende?

Hvem skal bestemme hva folk skal motta fra offentlig helsetjeneste under valgfrihetens skinnende sol?

Pasienten har alltid viktig informasjon, men har selvsagt ikke alltid rett.


  • Få med deg debattene hos Aftenposten meninger på Facebook og Twitter.

Les mer om

  1. Fastlegene
  2. A-magasinet
  3. Medisin

Relevante artikler

  1. KRONIKK

    Diagnosenes makt: Skiller mellom dem som får, og dem som ikke får

  2. KRONIKK

    Helsevesenet neglisjerer pasienter med alvorlig Borrelia-infeksjon

  3. DEBATT

    Legespråk er i pasientens interesse

  4. A-MAGASINET

    Går til legen for bagateller. Krever sykmeldinger og medisiner. Her er fastlegenes verste pasient-historier.

  5. KRONIKK

    Vi må ikke tulle for mye med maten. Det kan få uheldige konsekvenser.

  6. DEBATT

    Forståelse av kjønn må hvile på flere kunnskapstradisjoner enn biologi alene