Kronikk: Slik kan helseprioriteringene bli bedre

Fire prinsipper kan gjøre prioriteringene i helsevesenet bedre, mener Prioriteringsutvalget. I dag legger de frem sin rapport.

Hver eneste dag tas det tusenvis av prioriteringsbeslutninger i norsk helsetjeneste. Brystkreftsaken er bare én av mange.

Spørsmålet er ikke om, men hvordan slike beslutninger kan tas på en best mulig måte. Å prioritere innebærer å rangere, det vil si å sette noe foran noe annet. Vi prioriterer fordi vi ønsker en god og rettferdig fordeling av helse og helsetjenester.

Prioritering angår mange og kan ha store konsekvenser. Prioritering handler om liv og død, sykdom og lindring, enkeltmenneskers historier og befolkningens helse.

Prioritering handler også om kompliserte medisinske beslutninger, faglig prestisje, økonomiske interesser og politisk styring.

Fire prinsipper for god prioritering

Utvalget mener prioriteringsarbeidet i Norge bør bygge på fire hovedprinsipper:

1. Prioriteringer bør bidra til «flest mulig gode leveår for alle, rettferdig fordelt » 2. Prioriteringer bør følge av klare kriterier

3. Prioriteringer bør gjøres systematisk, åpent og med brukermedvirkning

4. Prioriteringer bør gjennomføres med et helhetlig sett med effektive virkemidler

Målet er både å skape flest mulig gode leveår og å sikre at disse blir rettferdig fordelt. Rettferdig fordeling av gode leveår bygger på likebehandling og vektlegger særlig gode leveår som tilfaller de dårligst stilte.

Nye, klare prioriteringskriterier

Prioriteringsarbeidet kan styrkes gjennom nye og oppdaterte kriterier. I tillegg er det behov for tydeligere innhold. Utvalget foreslår derfor følgende kriterier:

1. Helsegevinstkriteriet: Et tiltaks prioritet øker med forventet helsegevinst (og annen relevant velferdsgevinst) fra tiltaket.

2. Ressurskriteriet: Et tiltaks prioritet øker desto mindre ressurser det legger beslag på.

3. Helsetapskriteriet: Et tiltaks prioritet øker med forventet helsetap over livsløpet hos den eller de som får helsegevinst. Kriteriene bør vurderes samlet, og gjelde i hele helsetjenesten.

Mer åpenhet og brukermedvirkning

Det oppstår ofte uenighet om fordelingsspørsmål. Dette er både legitimt og en styrke ved vårt åpne, demokratiske system.

En sentral demokratisk verdi er at politiske spørsmål må underkastes åpen, offentlig debatt for å sikre at saken blir tilstrekkelig opplyst. Denne ideen er også grunnleggende for prioriteringsspørsmål. Åpenhet kan på lengre sikt sikre legitimitet.

Åpne prosesser muliggjør sterkere brukermedvirkning. Brukermedvirkning er en demokratisk rettighet og en del av helsetjenestens verdigrunnlag.

Utvalget anbefaler at brukerne inkluderes i prioriteringsprosesser på alle nivåer.

Beslutningstagere på alle nivåer bør ha klarerere veiledning for prioritering. Utvalget mener at dagens lov og forskriftsverk på prioriteringsområdet er fragmentert. Det er viktig at lovverket inneholder et felles sett med overordnede prioriteringskriterier for hele helsetjenesten. Kriteriene knyttet til helsegevinst, ressursbruk og helsetap bør fremkomme tydelig i all relevant lov— og forskriftstekst.

Det store potensialet for prioritering på klinisk nivå med tydelig støtte i faglige retningslinjer og prioriteringsveiledere har ikke vært tilstrekkelig erkjent og utnyttet i Norge.

Retningslinjer og veiledere er blant de viktigste virkemidlene for systematisk forbedring av hverdagsprioriteringer. Nye prioriteringsveiledere bør blant annet utvikles for diagnostikk og behandling av brystkreft og prostatakreft, radiologisk utredning for rygg- og leddsmerter, sortering av pasienter i akuttmottak og prioritering av pasienter med behov for intensiv overvåking.

Les Thomas Boe Hornburgs kommentar:

Gradert bruk av egenbetaling

Utvalget foreslår også endringer i egenbetalingsordningene.

For å begrense bruk av lavt prioriterte tjenester kan det være riktig å ta i bruk gradert egenbetaling.

Hensikten er ikke å øke omfanget av egenbetaling, men å innrette egenbetalingsordningene slik at de bidrar til riktigere prioriteringer.

Utvalget har vurdert to typer tiltak. Det første er tiltak som gir store forventede helsegevinster i forhold til ressursbruken, og som er rettet mot tilstander med store helsetap. Her kan det være grunnlag for å redusere eller fjerne all egenbetaling.

Det andre er tiltak som gir små eller usikre helsegevinster i forhold til ressursbruken, og som er rettet mot tilstander med små helsetap. Her kan det være grunnlag for å innføre gradert eller full egenbetaling.

En ordning med gradert egenbetaling etter prioritet må knyttes direkte til faglige retningslinjer og prioriteringsveiledere fordi gradering må skje innad i hver tilstandsgruppe. Effekten av gradert egenbetaling bør overvåkes nøye både med hensyn til effektivitet og fordelingseffekter.

Alle som jobber i helsetjenesten har ansvar for god prioritering, men det er også behov for organer som har dette som sitt særlige ansvarsområde.

Utvalget anbefaler å videreføre dagens nasjonale rådgivende organ, samtidig som det gjøres tydelige endringer i rådets formål, mandat, arbeidsform, størrelse og sammensetning.

I de regionale helseforetakene blir det nyopprettede Beslutningsforum en viktig arena for prioritering.

Prosessene bør være åpne, med brukermedvirkning og følge de tre hovedkriteriene. Åpenhet krever ikke nødvendigvis at allmennheten og mediene skal kunne delta direkte i alle beslutningsfora der enkeltbeslutninger tas, men det skal være åpenhet om begrunnelser.

Videre bør det etableres et nasjonalt fagmiljø med ansvar for prioriteringsrelevant informasjon. Primæroppgavene bør være å samle inn og analysere prioriteringsrelevante data, og å gjøre informasjon tilgjengelige for beslutningstagere i helsetjenesten, pasienter og befolkningen.

Åpent og rettferdig

Prioritering vekker følelser og debatt. Med så mye på spill er åpen og rettferdig prioritering grunnleggende.

Idealet om åpenhet tilsier at prioritering bør skje i åpne prosesser hvor all kjent kunnskap blir vurdert, alle argumenter blir lagt frem, alle parter blir hørt, brukerne har innflytelse og relevante hensyn blir veid mot hverandre.

Idealet om rettferdighet tilsier at prioritering må bygge på likebehandling og vektlegge dem vi kan hjelpe mest og som er dårligst stilt.

God prioritering krever forutsigbarhet. Vanskelige valg bør følge prinsipper, kriterier og prosedyrer vi på forhånd har kommet frem til i fellesskap. Disse er mer enn veiledende. De binder beslutningstageren til masten og bør følges, nettopp når det stormer som verst.

Flere meninger? Les hva debattredaktøren anbefaler.

Les også:

Nyhetssak:

Helse— og omsorgsminister Bent Høie:

Stener Kvinnsland, adm. dir. i Helse Bergen HF og medlem i Prioriteringsutvalget: