Tvang fører neppe til færre drap
Vi kan ikke stenge inne alle pasienter som har en psykosediagnose for å forhindre de fem til ti drapene psykosepasienter begår årlig.
Det ser ut til å ha blitt en kollektiv forestilling om at dersom noen er psykisk syk og gjør skade på seg selv eller andre, skulle det vært forhindret av det psykiske helsevernet.
Denne delen av helsetjenesten er av samfunnet forventet å ivareta behandling, omsorgsfunksjoner og sosial kontroll. Det er den sistnevnte funksjonen som gjør folk mest ambivalente til psykisk helsevern.
Som en del av den sosiale kontrollen blir psykisk helsevern også tillagt en umulig oppgave: å skulle forutsi når mennesker kan begå irrasjonelle, dramatiske og farlige handlinger.
Det synes å være en alminnelig oppfatning at slike handlinger kunne unngås dersom alle fikk rett til behandling, og dersom de som ikke ønsker behandling, blir tvunget til det.
Lete etter forklaringer
Det er forståelig å lete etter forklaringer når det skjer drap i det offentlige rom.
I etterkant av de tragiske drapene på Kongsberg har flere psykiatere og politifolk pekt på justeringen av loven om psykisk helsevern i 2017 som en mulig forklaring.
Endringen førte til at det ble høyere terskel for tvangsinnleggelse. Det gjorde igjen at det ble vanskeligere å forhindre pasienter fra å begå voldshandlinger, hevdes det.
Det er ikke er så lett å se logikken i dette resonnementet. Vi vet at antallet tvangsinnleggelser økte fra 2016 til 2020, ikke minket.
Viktigere er det imidlertid at den underliggende årsaken er en annen. Nemlig at det er nesten umulig å predikere (forutsi) en hendelse med svært lav forekomst, slik som drap.
Det har lite å si om vi justerer loven om psykisk helsevern den ene eller andre veien så lenge vi ikke greier å forutsi hvem med en psykisk lidelse som vil begå drap.
Vi kan ikke stenge inne alle pasienter som har en psykosediagnose for å forhindre de fem til ti drapene psykosepasienter begår årlig.
Omtrent umulig å plukke ut
I stedet for å starte med antagelser og beretninger om enkeltobservasjoner, vil vi heller ta utgangspunkt i fakta.
Tallet på drepte i Norge er svært lavt. Årlig blir om lag 30 personer drept. Det tilsvarer en drapsrate (antall drepte pr. 100.000) på rundt 0,5. Drapsraten er forbausende stabil og ikke økende (Homicide rate data UNODC).
Hittil i år er det 22 drapsofre. I Sverige ligger drapsraten på omtrent 1,1. I USA er den rundt 5. I enkelte land i Latin-Amerika er den over 100.
Internasjonal litteratur viser at mellom 5 og 20 prosent av alle drapsutøvere har en schizofrenidiagnose. I Norge blir omtrent 20 prosent av alle drap begått av personer som blir kjent utilregnelig, de fleste av dem med en schizofrenidiagnose.
Til enhver tid er det om lag 16.000 mennesker med en schizofrenidiagnose i Norge, 25.000-30.000 med en psykosediagnose. Det å skulle plukke ut de fem-seks personene som begår drap blant disse, er omtrent umulig.
For å unngå ett drap har beregninger vist at ved bruk av et hypotetisk prediksjonsinstrument av god kvalitet, så må 2500 personer med schizofreni ikke bare klassifiseres som høyrisiko, men motta behandling i tråd med at de er i denne kategorien (Large & medarbeidere, 2011).
Finne det som bidrar til økt risiko
Eksisterende instrumenter har marginal prediksjonsverdi med tanke på drap/alvorlig vold.
Vi stilte oss spørsmålet om det kunne være mulig å forbedre eksisterende prediksjonsverktøy. Vi gjennomførte i den sammenheng en undersøkelse i 2016-2019.
Dersom vi kunne finne ut mer om hvilke psykologiske faktorer som bidrar til økt risiko for drap eller annen alvorlig vold blant schizofrenipasienter, ville det være mulig å gjøre risikovurderingene litt mer treffsikre.
Om bedrede prediksjonsinstrumenter kan bidra til å identifisere én eneste potensiell drapsutøver og ett liv ville bli spart, så må vi forsøke.
Sammenlignet pasienter
Undersøkelsen besto i å sammenligne 26 schizofrenipasienter som hadde begått drap, med 26 schizofrenipasienter som aldri hadde utøvd vold.
Utgangspunktet vårt var at om disse to gruppene skilte seg fra hverandre på noe av det vi målte, så kunne dette brukes til å bedre vår evne til å predikere hvem som kan komme til å utøve vold mot andre. Vi målte blant annet kognisjon, sosial kognisjon og enkelte personlighetstrekk.
Vi fant at deltagerne som hadde begått drap/drapsforsøk, hadde store vansker med kognisjon og sosial kognisjon. Altså hvordan en oppfatter verden rundt seg og bearbeider informasjon.
De hadde betydelige vansker med læring, hukommelse og problemløsning - evner som påvirker vår hverdagsfungering.
Kan være en delforklaring
Den største gruppeforskjellen fant vi imidlertid for sosial kognisjon.
Deltagerne med en historie med drap/drapsforsøk viste svært omfattende problemer med å forstå andre personers tanker, intensjoner og følelser. De hadde altså et sosialt handicap kjennetegnet av manglende oppfatning eller feiltolkning av sosial informasjon.
En i utgangspunktet nøytral handling kan tolkes som fiendtlig hos personer med slike vansker. Redusert sosial kognisjon kan derfor være en delforklaring på alvorlig vold/drap.
Vi fikk også bekreftet tidligere forskningsresultater om at psykopatiske personlighetstrekk er sterkt assosiert med drap (Engelstad & medarbeidere, 2018, 2019a, 2019b).
Rus
Vi visste fra tidligere forskning at den aller sterkeste risikofaktoren for drap blant schizofrenipasienter er rusmisbruk. Over 70 prosent av alle drapsutøvere med en psykose har et rusmisbruk.
Av personlighetsfaktorer er det psykopati, impulsivitet og manglende innsikt som tydeligst forbinder schizofreni og alvorlig voldsutøvelse.
Videre er det også verdt å merke seg at klart de fleste drap blir begått under den første episoden av en psykose, før vedkommende er kommet i behandling (Rund, 2018).
De fleste er aldri en fare
Vi håper at noen drap begått av pasienter med schizofreni kan forhindres dersom alle faktorer som representerer en økt risiko for vold, inkluderes i voldsrisikovurderinger.
De kognitive og sosialkognitive faktorene som vi identifiserte i vår studie, bør inkluderes i slike vurderinger. I tillegg viser forskning hvor viktig det er å komme tidlig til med behandling.
Siden myten om at mange med psykiske lidelser er «tikkende bomber» styrer medieoppslagene, minner vi om at de aller fleste personer med en psykoselidelse aldri vil utgjøre en fare for sine medmennesker.
Derimot er de selv utsatt for vold i større grad enn andre.
