Kronikk

Kronikk: Overdiagnostikk gjør oss sykere

  • Per-henrik Zahl
  • Gisle Roksund
De beste og mest troverdige vitenskapelige studiene har ikke vist reduksjon i brystkreftdødeligheten etter screening, skriver kronikkforfatterne. Her analyseres resultatene fra en mammografi-prøve.

Hvis veksten i overdiagnostikk fortsetter, og hvis Norge har råd til dette, risikerer vi at alle om noen tiår å bli behandlet for «kreft».

Kronikk
Dette er en kronikk. Meninger i teksten står for skribentens regning.

De siste 50 årene er forekomsten av kreft i Norge fordoblet, mens andelen som dør av kreft er uforandret. Dette tas ofte, og senest i statsministerens nyttårstale, til inntekt for at diagnostikk og behandling av kreftsykdommer er blitt mye bedre. Det er feil.

Årsaken til at flere overlever en kreftdiagnose i dag er hovedsakelig at flere diagnostiseres og behandles for små svulster som aldri ville gitt sykdom.

Dette kalles overdiagnostikk.

Kan ikke oppdages

Poenget med tidligdiagnose av kreft er å stanse sykdommen før den sprer seg.

Det kan virke intuitivt riktig at tidligdiagnose gir bedre prognose hvis svulsten oppdages før spredning inntreffer. Men det er ikke biologisk sannsynlig at man kan oppdage mange farlige kreftsvulster før de sprer seg.

Evnen til spredning er en biologisk egenskap ved den enkelte svulst, og spredning starter meget tidlig – ofte allerede når svulsten er 1 millimeter stor og lenge før den kan oppdages med billeddiagnostikk.

Masseundersøkelser av 4 millioner individer, hvor man har brukt vitenskapelige metoder av beste kvalitet (randomiserte studier), har vist at tidligdiagnose av kreft ikke reduserer dødeligheten. Screening for livmorhalskreft er et unntak, men dette er screening for forstadier til kreft og ikke for kreft.

Det er også andre forklaringer på at tidligdiagnose ikke reduserer dødeligheten. Ved enhver screening av friske vil man finne svulster som uoppdaget aldri ville gitt sykdom eller død, enten fordi de vokser meget sakte, ikke vokser i det hele tatt, eller går tilbake av seg selv.

Dør av andre sykdommer

Diagnostikk av slike svulster fører til unødvendig behandling, og noen friske vil dø av behandlingen. Dessuten vil folk ofte dø av en annen sykdom i stedet.

Per-Henrik Zahl.
Gisle Roksund.

For eksempel vil man ved lungescreening kunne se at røykere dør av hjertesykdom i stedet for lungekreft. Røyking og spesielle gener kan gi flere sykdommer samtidig, og da hjelper det ikke med screening.Potensialet for overdiagnostikk er enormt. For eksempel har rundt en tredjedel av alle friske voksne mennesker til enhver tid små, ufarlige kreftsvulster i skjoldbruskkjertelen sin.

I Sør-Korea startet man med screening for kreft i skjoldbruskkjertelen i 1999. Antall nye pasienter vokste fra 2000 til 35 000 pr. år, mens dødeligheten var uforandret.

Rundt en halv million mennesker i Sør-Korea må nå spise medisiner resten av sitt liv fordi de mangler skjoldbruskkjertelen sin. Både i bryst og i prostata er det et stort potensial for overdiagnostikk.

Screening og tidligdiagnostikk (dvs. overdiagnostikk) er den viktigste årsaken til en fordobling av kreftforekomst i Norge.

Det er ikke rimelig å hevde at økningen i forekomst av kreft skyldes mer eksponering for faktorer som gir kreft, og at dødeligheten ville økt uten bedre behandling og tidligere diagnostikk.

De mest kjente faktorene for økt kreftrisiko er spesielle gener, langvarige infeksjoner, ulike typer av forurensing og røyking. Genene er de samme. Eksponering for de øvrige risikofaktorene synker.

Følelser mot vitenskap

Problemet med kreftscreening og tidligdiagnostikk er at følelsene ofte vinner over fornuften. Man håper og tror at tidligdiagnostikk forebygger spredning. Men vitenskapen viser noe annet.

Mammografiscreening er kroneksempelet. De beste og mest troverdige vitenskapelige studiene har ikke vist reduksjon i brystkreftdødeligheten etter screening.

De studier som viste 30 prosent nedgang i brystkreftdødelighet, har i ettertid vist seg ikke å være pålitelige. Mange kvinner som har fått brystkreft etter mammografi, er blitt ekskludert i studiene, og dødsårsaker er forskjellige fra dem som er brukt i offisielle dødsattester.

Mange støtter seg også til statistiske analyser med lav vitenskapelig kvalitet og som er lite transparente (knapt noen forstår dem). Intuitive argumenter mot at screening skal virke, blir derimot oversett.

Screening skal virke ved å forebygge spredning. Men etter mammografiscreening av flere hundre millioner kvinner, er det ikke observert noen reduksjon i antall pasienter med spredning. Hvis mammografiscreening ikke hindrer at kvinner får brystkreft med spredning, kan det heller ikke redusere dødeligheten.

Popularitetsparadokset

Irrasjonaliteten i mediene er også stor. Når mediene diskuterer om screening virker, intervjuer man kvinner som har vært til mammografiscreening og fått diagnostisert en kreftsvulst uten spredning. Disse opplever at screeningen har reddet livet deres.

Dette kaller vi gjerne popularitetsparadokset: Jo flere man finner en svulst som egentlig er ufarlig på, og som holder seg friske, jo flere vil føle seg reddet av helsetjenesten.

Man kunne like gjerne valgt å skrive om kvinner som dør av brystkreft, selv om den svulsten ble oppdaget ved mammografiscreening, og sagt at dette ikke reddet deres liv.

Mange hevder videre at mammografi gir trygghet for dem som er redde for kreft. Sannheten er at mammografi bare finner halvparten av de svulstene som blir til klinisk kreft, at 20 prosent av alle screenede kvinner får vite at de kanskje har brystkreft (falske positive funn), og at 4–6 prosent av alle screenede kvinner blir overdiagnostisert og overbehandlet.

En fjerdedel av alle screenede kvinner rammes av unødvendig angst for brystkreft. Screening skaper derfor mer kreftangst i befolkningen – ikke mindre.

Informasjonen svikter

I 15 år er myndighetene blitt kritisert for at kvinner ikke får informasjon om overdiagnostikk ved mammografiscreening. Bare 7 prosent av befolkningen kjenner til at det finnes kreftsvulster som ikke vokser, og som derfor ikke trenger behandling. Leger kjenner til dette. Her svikter informasjonen.

USA bruker relativt sett 50 ganger mer penger på bryst – og prostatakreftforskning enn til forskning på hjerte— og karsykdommer, og det er en stor skjevhet i hvordan penger brukes på behandling. Så langt har tidligdiagnostikk hatt liten eller ingen effekt på dødelighet av bryst – og prostatakreft. Bedre behandling, derimot, har redusert dødeligheten.

Mer screening og mer tidligdiagnostikk er ikke etisk forsvarlig, fordi det gir økt sykelighet i befolkningen.

Hvis veksten i overdiagnostikk fortsetter, og hvis Norge har råd til dette, risikerer vi alle om noen tiår å bli behandlet for «kreft».

Kronikkforfatterens syn er ikke ensbetydende med Folkehelseinstituttets samlede holdning.

Les også:

Les også

  1. «Hvorfor får akkurat jeg kreft?»

  2. Halvparten tilbys ny kreftbehandling

  3. Spre beina, kvinner!

Les mer om

  1. Kronikk
  2. Helse
  3. Kreft