Kronikk

Fastlegens perverse incentiver | Kristian Østby

  • Kristian A. Østby, fastlege
Økonomer kaller det for «perverse incentiver» når et incentiv har uønskede konsekvenser. Kronikkforfatteren mener dagens finansiering av fastleger lider under dette.

Dagens stykkprisbaserte lønn for fastleger skaper lønnsomme og ulønnsomme pasienter.

Kronikk
Dette er en kronikk. Meninger i teksten står for skribentens regning.
Helsetjenester er ikke forbruksvarer, og hvorvidt vi har en god helsetjeneste kan ikke utelukkende vurderes på grunnlag av kvantitet. Helsearbeid bør ikke utføres raskest mulig, uansett om vi snakker om kneoperasjoner eller omsorg ved livets slutt, skriver kronikkforfatteren.

Har du noen gang tenkt at kirurgen burde operere raskere? At legen burde være kjappere når hun forklarer og trøster?

Har du tenkt over at fastlegen din antagelig jobber på stykkprisbasert lønn? Dette betyr at en stor del av legens lønn bestemmes av hvor mange pasienter legen klarer å få innom kontoret sitt i løpet av en dag.

En lege som bruker 5 minutter pr. pasient tjener omtrent tre ganger så mye som en lege som bruker 15 minutter pr. pasient.

Det er mer lønnsomt at pasienten bestiller to ulike timer enn at det tas opp to problemstillinger ved én og samme konsultasjon – og i politikernes øyne fremstår legen som dobbelt så effektiv.

Gode løsninger krever tid

Tre arbeidsoppgaver som mange fastleger opplever som utfordrende er skriving av sykmeldinger, forskrivning av antibiotika og forskrivning avhengighetsskapende medisiner. Det disse oppgavene har til felles, er at de alle krever at legen tar seg tid til å finne gode løsninger i samråd med pasienten.

Når en pasient med vondt i ryggen kommer inn på legekontoret, tar det legen i underkant av fem minutter å skrive en sykmelding. Til sammenligning tar det kanskje et kvarter å kartlegge pasientens arbeidssituasjon og mulighet for tilpassede arbeidsoppgaver.

Stykkprisfinansieringen gjør at legen tjener langt mer på å velge den første løsningen.

På samme måte er det mer lønnsomt å skrive ut en resept på antibiotika enn å bruke tid på å forklare hvorfor det kanskje ikke er nødvendig med antibiotika likevel. Og – ikke minst – angstdempende tabletter er langt mer lønnsomme (for legen) enn det å behandle angstplager slik de skal behandles, med tidkrevende samtaleterapi.

Stykkpris versus timelønn

De aller fleste fastleger i Norge jobber på stykkprisbasert lønn, men en liten andel jobber på fastlønn, ansatt av kommunen. Økonomer ved Frischsenteret har vist at leger som jobber på stykkpris skriver ut flere sykmeldinger pr. konsultasjon enn leger som jobber på timelønn.

Forskere ved Universitetet i Oslo har vist at leger som har mange konsultasjoner skriver ut mer antibiotika pr. konsultasjon enn leger som tar seg bedre tid. Ingen burde bli overrasket om det samme gjelder forskrivning av avhengighetsskapende medisiner.

Overforskrivning av antibiotika og avhengighetsskapende medisiner er to av den moderne medisinens største utfordringer, og stykkprisfinansiering kan altså bidra til dette.

Slik fungerer systemet

Sentralt i dagens finansieringsordning står det såkalte «takstsystemet», og det fungerer slik:

Når pasienten har betalt sin egenandel og gått hjem, skriver legen en regning som sendes til staten. Her fører legen opp «takstkoder» for hvilke prosedyrer som er utført, og hver takst utløser utbetaling av et beløp til legen.

Legen velger selv hvilke takster som skal føres opp, og det er lite kontroll med regningsføringen.

Staten sjekker iblant om regningsførte prosedyrer er nevnt i journalen, men det stilles sjelden spørsmålstegn ved hvorvidt prosedyrene faktisk er medisinsk berettiget. Dersom legen for eksempel foretar en full hjerteundersøkelse med EKG, vil han få ekstra betalt uavhengig av om dette er medisinsk nødvendig eller ikke.

Noen prosedyrer er mer diffust definert, som «røykeavvenning» og «samtaleterapi», og det blir da i stor grad opp til legen selv å vurdere hvorvidt han eller hun har gjort seg fortjent til de ekstra pengene. Det finnes også en tidstakst som utløses dersom legetimen varer over 20 minutter.

Det mest lønnsomme for en lege er helt klart å bruke så kort tid som mulig på hver pasient, men dersom en pasient først er blitt sittende på kontoret i 18 minutter, vil legen tjene 178 kroner ekstra på å trekke ut samtalen i to minutter til.

La meg understreke: Jeg er ikke så bekymret for at leger bevisst kan misbruke systemet.

Jeg er bekymret for at de økonomiske incentivene som ligger i dagens finansieringsordning påvirker legenes praksis. «Perverse incentiver» kalles det innen økonomien når et incentiv har utilsiktede konsekvenser.

Vi må selvsagt håpe og tro at det i hovedsak er solide, medisinske vurderinger som ligger til grunn for størsteparten av fastlegers praksis, men dette skjer i så fall til tross for – og ikke på grunn av – stykkprisfinansieringen.

Lønnsomme og ulønnsomme pasienter

Helsevesenet fungerer best når leger får gjøre medisinske vurderinger uten at legens personlige økonomi er direkte involvert.

Men med ønsket om raskere og mer effektive leger, har man skapt økonomiske incentiver som kan påvirke legens behandlingsvalg og som belønner det å utføre flest mulig prosedyrer og undersøkelser på kortest mulig tid. Dette skaper lønnsomme og ulønnsomme pasienter.

Legene taper rett og slett penger på å ta seg av pasienter som trenger ekstra tid, som for eksempel eldre pasienter, funksjonshemmede og pasienter med psykiske- eller sammensatte plager.

Helsetjenester er ikke forbruksvarer, og hvorvidt vi har en god helsetjeneste kan ikke utelukkende vurderes på grunnlag av kvantitet.

Helsearbeid bør ikke utføres raskest mulig, uansett om vi snakker om kneoperasjoner eller omsorg ved livets slutt. En god primærhelsetjeneste er kommunens ansvar og innbyggernes rett, og det er vanskelig å se for seg at andre tilbydere av offentlige tjenester skulle lønnes på samme måte.

Det ville åpenbart være urimelig om politibetjenter skulle lønnes etter hvor mange bøter de skrev, eller om NAV-ansatte skulle lønnes etter hvor mange uføresøknader de godkjente. Men for fastleger er det tydeligvis annerledes:

Legene belønnes i dag med 740 kroner for hver utfylte søknad om uføretrygd.

Hensikten med dette er selvfølgelig ikke å motivere leger til å fylle ut flest mulig søknader om trygd. Det er ment å kompensere for legens tidsbruk ved slike saker. Men det finnes et avlønningssystem som er langt mer presist når man skal kompensere for tidsbruk – nemlig timelønn.

Fastleger på timelønn

Dersom man i stedet gikk over til å avlønne fastleger etter tid brukt med pasienten, ville legene kunne forvalte arbeidstiden sin basert på faglige vurderinger og de kunne bruke tid på pasientene som trenger det mest. Vi kunne regne med færre sykmeldinger og mindre antibiotikabruk.

Sykehusleger jobber allerede på timelønn, og få vil påstå at de ikke jobber hardt nok.

Det er vanskelig å forstå at den måten vi avlønner fastleger, med de tidvis absurde utslagene som takstkodesystemet kan gi, skulle være den beste måten å styre og finansiere en primærhelsetjeneste på.

Politikerne utviser en enorm tillit overfor oss leger når de lar oss skrive våre egne regninger – så hvorfor kan de ikke utvise like stor tillit til at vi klarer å disponere vår egen tid?

Delta i debattene hos Aftenposten meninger på Facebook og Twitter

  • Dette intervjuet med fastlege Jørgen Skavlan ble lest og delt av mange: «Nordmenn er blitt som bortskjemte enebarn»
  • Overforbruk av antibiotika resulterer i oppblomstring av resistente bakterier. Overlege gir «udugelige leger og kravstore pasienter» skylden

Les mer om

  1. Helsetjenesten
  2. Medisin
  3. Antibiotika