Kronikk

Hvordan bør sykehusene styres? | Pål E. Martinussen, Jon Magnussen, Jan Frich og Karsten Vrangbæk

  • Pål E. Martinussen, professor, NTNU, Jon Magnussen, professor, NTNU, Jan Frich, professor, UiO og Karsten Vrangbæk, professor, Universitetet i København

Kronikkforfatterne har gjennomført en spørreundersøkelse som viser at sykehuslegene jevnt over er skeptiske til dagens foretaksmodell. Jon Olav Nesvold / NTB scanpix

Skal norske sykehus bli bedre, må styringsmodellen både føre til beslutninger som gjenspeiler befolkningens ønsker – og støttes av de ansatte.

Kronikk
Dette er en kronikk. Meninger i teksten står for skribentens regning.

Det er fire år siden Høyre gikk til valg på å legge ned de regionale helseforetakene (RHF). Nå har helse- og omsorgsminister Bent Høie snudd. De regionale helseforetakene skal bestå. Synspunktet deles av Arbeiderpartiet.

Samtidig ønsker legeforeningen nå å legge ned RHF-ene og ser mot de nye regionene som ansvarlige for sykehusene. Alle modeller har fordeler og ulemper. Hvordan de oppleves, avhenger også av hvordan de settes ut i livet. Hva er de viktigste forskjellene mellom de alternative organiseringsmodellene?

Pål E. Martinussen

Jon Magnussen

Jan Frich

Karsten Vrangbæk

Dagens foretaksmodell legger til grunn at det bør være en «armlengdes» avstand mellom politisk og administrativt nivå. Den overordnede politiske styringen skjer gjennom bevilgninger, lover og forskrifter. Det øvrige delegeres til statlig oppnevnte styrer.

Statsråden kan dermed ikke gripe direkte inn i beslutninger, enten det er spørsmål om outsourcing av IT-tjenester eller nedlegging av lokale tilbud. Går det galt, kan han eller hun dekke seg bak at dette er det regionale helseforetakets ansvar.

Legene er misfornøyde

Motstanden mot dagens modell kommer dels fra politisk hold (KrF, Sp og SV) og dels fra profesjonene. Vi har på oppdrag for Legeforeningen gjennomført en spørreundersøkelse for å undersøke legers oppfatninger om foretaksmodellen. Sykehuslegene er jevnt over skeptiske, og mange mener at den tidligere fylkeskommunale forvaltningsmodellen ville være å foretrekke.

  • Følg og delta i debattene hos Aftenposten meninger på Facebook og Twitter

Sykehuslegene ønsker mer lokal ledelse, kortere beslutningslinjer, mindre incentivbasert styring og bedre IT-systemer. Samtidig ønsker de ikke politisk innblanding i driftsmessige spørsmål, men kan akseptere at politikere treffer beslutninger i større saker, som funksjonsfordeling mellom sykehus, sammenslåinger og større investerings- og utbyggingsprosjekter.

Alternativet til en foretaksmodell er en forvaltningsmodell. Det vil si at styringen overlates enten til fylkeskommunene, slik tilfellet var frem til 2001, eller som Legeforeningen tar til orde for; til de nye regionene.

Avveiningen knyttet til valg av fremtidig styringsmodell handler i hovedsak om følgende problemstillinger:

  • Vil tjenesten bli bedre hvis statsrådens reelle ansvar tydeliggjøres og det åpnes for en mer løpende politisk styring i enkeltsaker?
  • Har beslutninger tatt i et departement større legitimitet hos de ansatte enn tilsvarende beslutninger tatt i et foretaksstyre?
  • Vil prosessene frem til beslutninger bli åpnere og i større grad reflektere befolkningens ønsker i en forvaltningsmodell enn i en foretaksmodell?

Fordeler og ulemper

  • En forvaltningsmodell har flere fordeler. Gjennomsiktighet i beslutningsprosessene, medvirkning og organisatorisk integritet (legitimitet) understøttes av forvaltningsrettslige regler om innsikt, høring og offentlighet i forvaltningen. Ansvar knyttes til den parlamentariske styringskjeden og statsrådens muligheter til å utøve styring gjennom departements- og direktoratsledelsen. Hvis byråkratiet ikke følger opp politiske instrukser, kan dette sanksjoneres med avskjedigelse eller tjenstlig påtale. Prinsippet om lojalitet til den enhver tid sittende regjering sikrer dermed den politiske styringen.

  • I en forvaltningsmodell kan det imidlertid bli uklart hvilke mål eller resultater det skal styres etter. Styringen kan derfor domineres av kortsiktige politiske interesser. En forvaltningsmodell åpner i tillegg for mer politisk detaljstyring og politisering av forhold som angår driften.

  • Den viktigste prinsipielle fordelen med en foretaksmodell er at den i sterkere grad enn en forvaltningsmodell gir uavhengige driftsorienterte regionale enheter som kan fokusere på faglige, tekniske og økonomiske vilkår for driften. Avstand til politisk nivå kan gjøre det lettere å sette gode, fagbaserte løsninger ut i livet. En foretaksmodell åpner også for variasjon i organisatoriske løsninger.

  • Den viktigste ulempen med foretaksmodellen er at det vil være uklart hvor uavhengige foretakene i realiteten er. Foretakene vil mangle kompetanse eller legitimitet til å innlemme nødvendige politiske dimensjoner i strategiske valg, for eksempel om nedlegging/oppretting av funksjoner, fordeling av funksjoner mellom sykehus eller større investeringsprosjekter. Både bevilgninger og den politiske rammen endres over tid, og foretaksmodellen kan gi en styringsstruktur som fokuserer mer på økonomisk styring enn på faglige forhold. Det viktigste vurderingskriteriet blir gjerne økonomisk resultat; den såkalte bunnlinjen.

Sentral eller desentral styring?

I god norsk tradisjon møter vi i helsetjenesten også spørsmålet om sentralisering kontra desentralisering. Tilhengere av en sentralisert modell vil påpeke at man lettere kan treffe beslutninger som dekker hele sektoren og dermed i større grad sikre likhet i tjenestetilbudet. Helsepolitiske aktører på nasjonalt nivå vil være sentrale i beslutningsprosessene, og det er kun én statlig aktør som står til ansvar for styringen av helsetjenesten.

Ulempen med en sentralisert modell er at beslutningene skjer langt fra menneskene de angår. Det blir vanskeligere for lokale og regionale aktører å delta i beslutningsprosessene. Sektoren risikerer en svakere legitimitet for beslutningene og at lokal kunnskap av betydning for prosessen går tapt.

Pasienter i rundgang

I Norge bruker vi mye tid på å diskutere sykehusene, men mindre tid på å håndtere utfordringene som følger av at helsetjenesten blir stadig mer preget av pasienter som går i rundgang mellom primær- og spesialisthelsetjenesten.

Det er viktig å sikre god integrasjon også med andre velferdstjenester. Desentraliserte modeller har trolig de beste forutsetningene for å lykkes på dette området. Ved utforming av organisatoriske løsninger for spesialisthelsetjenesten må det tas hensyn til at det er nødvendig å utvikle en spesialisthelsetjeneste som kan samhandle godt med primærhelsetjenestene og det kommunale nivået.

Uten en grundig debatt om fordelene og ulempene ved de ulike organisasjonsmodellene, vil det være umulig å bli enig om hvordan sykehusene bør styres.

Flere saker om dagens sykehusstyring:

Les mer om

  1. Sykehus
  2. Legeforeningen
  3. Helsepolitikk

Relevante artikler

  1. DEBATT

    Dagens foretaksmodell for sykehus fritar politikerne fra ansvar | Werner Christie

  2. KOMMENTAR

    Helseminister Bent Høie (H) har skiftet mening. Dermed tok han et steg bort fra helsepopulismen.

  3. DEBATT

    Helseforetak er ikke sykehus. Hvor lenge skal dette få lov til å fortsette?

  4. KRONIKK

    Sykehus og fastlege må styres samlet

  5. POLITIKK

    Senterpartiet vil bevare lokalsykehus og legge ned helseforetakene. Det rimer dårlig med regjeringspartnerens politikk.

  6. KRONIKK

    Leger advarer: Norske sykehus bygges for små. Innsparingene vil koste dyrt.