Kronikk

Hvilke pasienter må behandles på en intensivavdeling? Hvem skal ha ansvaret for denne behandlingen?

Vi mangler gode utredninger om kapasitet og organisering.

Det hjelper lite å øke antallet intensivsenger med flere respiratorer eller redefinere begrepet hvis man ikke samtidig ser på kompetanse og organisering, skriver kronikkforfatterne.
  • Hans Flaatten
    Overlege, Haukeland Universitetssykehus, professor e.m.
  • Kristian Strand
    Avdelingsoverlege, Stavanger Universitetssykehus
  • Shirin Frisvold
    Seksjonsoverlege, Universitetssykehuset i Nord-Norge
  • Øyvind Skraastad
    Klinikkleder ved Akuttklinikken, OUS
  • Pål Klepstad
    Seksjonsoverlege, St. Olavs hospital. Professor
Kronikk
Dette er en kronikk. Meninger i teksten står for skribentens regning.

Intensivbehandling er et begrep de fleste har møtt på under denne pandemien. For å øke intensivkapasiteten ble det under pandemien utviklet lynkurs som skulle sette annet medisinsk personell i stand til å støtte anestesileger og sykepleiere i behandlingen.

Helseledere kan nå falle for fristelsen til å tro at intensivsenger også under normale forhold kan drives uten generell intensivmedisinsk kompetanse.

Det hjelper lite å øke antallet intensivsenger med flere respiratorer eller redefinere begrepet hvis man ikke samtidig ser på kompetanse og organisering.

Har vi nok intensivplasser?

Før pandemien brøt ut hadde vi drøyt 250 intensivplasser. Det plasserte oss lavt i Europa i forhold til befolkning.

Tallet har vært uendret de seneste ti årene. Behovet for kapasitet har økt i takt med kompleksitet av medisinsk behandling, ikke minst med en aldrende befolkning.

Andre avdelinger må også styrkes for å ta imot ferdigbehandlede intensivpasienter. Legene fra Akershus har rett når de skriver «Hele behandlingskjeden må fungere for å bruke intensivplassene riktig» (Aftenposten 19. mars ).

På en overvåkingsavdeling er ofte fokus på pasienter med mindre kompliserte forløp eller svikt i et enkelt organ (for eksempel hjerne, hjerte og lunge). Intensivenheter er spesialiserte på å behandle samtidig livstruende svikt i mange organer.

Ikke antallet intensivsenger alene

En intensivavdeling skal behandle de sykeste pasientene. Inngående kjennskap til hvordan hele kroppen fungerer under kritisk sykdom er derfor helt nødvendig for å ta riktige beslutninger og gi livreddende behandling.

Dette må bygge på godkjente opplæringsprogrammer som sikrer at personellet har rett kompetanse. Det er i tråd med helsepersonelloven.

Som eksempel er alvorlig koronasykdom så aggressiv at mange pasienter må legges i narkose mens intensivpersonellet understøtter livsviktige funksjoner.

For å kunne styre slik behandling trengs erfaring i bruk av narkosemidler, respirator og behandling av annen organsvikt. I Norge er det intensivsykepleiere og anestesileger som har opparbeidet seg denne kompetansen gjennom sin utdanning.

Intensivkapasitet kan ikke utredes uten at tilgjengeligheten på slikt personell blir en viktig del av diskusjonen.

Sentralisert eller desentralisert

I vårt land har vi en uttalt desentralisert intensivbehandling. Det reduserer behov for kompliserte pasienttransporter og sikrer basiskompetanse på alle mindre og mellomstore sykehus.

De mindre sykehusene har gjort en god innsats i kampen mot korona. Samlet representerer disse en stor kapasitet og er en viktig del av våre totale beredskap.

Utdanningssystemet vårt har gjort en slik delvis desentralisering av intensivmedisin mulig. Spesialiteten anestesiologi inneholder i Norge fagene narkose, smertebehandling, akuttmedisin og intensivmedisin. Alle akuttsykehus har en døgnkontinuerlig anestesivakt som derved sikrer beredskap og ivaretagelse av intensivpasienter.

Av den grunn er det anestesiavdelingene på norske sykehusene som står for driften av de aller fleste intensivsengene. De har gjort det siden intensivmedisin ble etablert på 1950 tallet.

Bør ikke splittes

I land hvor befolkningstettheten er større har de ofte spesialiserte intensivavdelinger som bare tar én pasientgruppe, eksempelvis akutte nevrologiske sykdommer og skader. I Norge hører slike spesialiserte avdelinger til unntakene.

På våre store sykehus er de fleste intensivsenger organisert i generelle intensivenheter som mottar hele spekteret av kritisk syke. En slik organisering er formålstjenlig. Dét med tanke på at det er sjelden at antall intensivpasienter pr. år på et stort sykehus er over 800, og at antallet intensivplasser vanligvis er mellom 10 og 15.

Det knytter seg mange fordeler til en slik organisering:

  • Vi mister «trekkspill»-effekten ved at mange innleggelser av en kategori intensivpasienter ofte kompenseres med mindre pågang av andre typer intensivpasienter.
  • Mange intensivenheter på et sykehus krever totalt sett mer intensivpersonell. Et lavt volum kan gå ut over kompetanse og god pasientbehandling.
  • En organisering av intensivvirksomheten uten hensyn til infrastruktur og pasientgrunnlag kan påvirke de gode behandlingsresultatene vi har i dag.

Dette utelukker imidlertid ikke at det ved de største sykehusene i landet også kan etableres et fåtall spesialiserte intensivsenger i samarbeid med en anestesiavdeling. Et godt eksempel er intensivbehandling etter hjertekirurgi.

Utelukker ikke tverrfaglig samarbeid

I løpet av 70 år med intensivmedisin har faget naturlig nok endret seg i takt med medisinen generelt.

Helt avgjørende er et nært tverrfaglig samarbeid om kritisk syke pasienter. Ingen lege eller sykepleier kan ivareta intensivpasienten alene.

Kirurger, indremedisinere og andre spesialister er oftest de som kan mest om den utløsende sykdom eller skade. Men ved utvikling av organsvikt, oftest flere, er det anestesileger eller leger med spesialutdanning i intensivmedisin som har de beste forutsetningene for å understøtte livsviktige funksjoner og koordinere behandlingen.

Anestesilegenes har bred utdanning i og erfaring med narkosemiddel, respiratorbehandling og annen såkalt organunderstøttende behandling. Det er avgjørende for at norske sykehus skal kunne tilby trygg og god intensivbehandling.

Vi må forberede oss

Utviklingen i medisinsk behandling og befolkning gir et økt behov for intensivplasser.

Vi trenger også bufferkapasitet for å dekke uventede hendelser slik som ved en større ulykke, selv om vi selvsagt ikke skal ha kapasitet til å dekke en pandemi.

Dessverre har ikke sentrale helsemyndigheter til nå vist særlig interesse for dette. Vi mangler derfor gode utredninger på hvor stor vår basiskapasitet bør være.

Dette må endres etter denne pandemien. En utredning må ikke bare omfatte kapasitet, men også organisering av tilbudet. Den må gi nasjonale føringer for hvilke pasienter som må behandles på en intensivavdeling, og hvem som skal ha ansvaret for denne behandlingen.


Les mer om

  1. Koronaviruset
  2. Sykehus