Pasient frøs ihjel - nattevakten beholder jobben

Nattevakten var på Facebook i stedet for å passe på den demente kvinnen (77). Hun ble varslet om hyl utenfor sykehjemmet, men sjekket ikke. Ute frøs 77-åringen i hjel.

Etter at en kvinne døde, ble det avdekket mangelfull oppfølging av de faste rutinene blant nattevaktene ved Roan sykehjem.

Omsorgarbeideren er fortsatt ansatt i Roan kommune i Sør-Trøndelag, skriver adressa.no.

Den demente kvinnen (77) hadde vært uten tilsyn i minst fire timer sammenhengende i løpet av natten. Hun forlot sengen på skjermet avdeling på sykehjemmet i Roan og gikk ut i vinterkulden uten at noen merket det. På morgenen, den 27. januar, ble hun funnet død 55 meter fra utgangen.

Helsetilsynet i Sør-Trøndelag konkluderer nå med at Roan kommune har brutt kommunehelsetjenesteloven ved at de ikke hadde et godt nok styringssystem som sikret pasienten forsvarlig tilsyn. De to omsorgsarbeiderne som var på jobb den natten får imidlertid ingen reaksjoner fra helsetilsynet.

– Jeg kan bekrefte at de to nattevaktene fortsatt arbeider i Roan kommune, opplyser rådmann i Roan kommune, Michael Momyr.

Trakk saken mot den ene

Rådmannen vil derimot ikke utdype hvilke arbeidsoppgaver de to har.

— Dette er personalsaker og jeg kommenterer ikke slike saker, sier Momyr.

— Hvordan kunne dette skje?

— Ingen kommentar, fortsetter Momyr og viser til tilsynsrapportene.

Det ble i etterkant av dødsfallet opprettet tilsynssaker mot omsorgsarbeiderne og mot Roan kommune. Helsetilsynet valgte imidlertid å trekke tilsynet mot den ene av de to ansatte.

— Hun jobbet først og fremst i omsorgsboligene denne natten, og etter en vurdering trakk vi saken mot henne, sier Hilde Bøgseth, jurist i Helsetilsynet i Sør-Trøndelag.

Sjekket ikke roping utenfra

Den andre nattevakten får derimot sterk kritikk etter den tragiske hendelsen. I rapporten fra Helsetilsynet kommer det frem at kvinnen var på Facebook og Farmville store deler av arbeidstiden.

Dette til tross for at ledelsen ved sykehjemmet hadde satt opp lapper om at internett til privat bruk bør unngås. To ganger kom en pasient og varslet om at det ble hørt rop utenfor sykehjemmet. Omsorgsarbeideren sjekket ikke hva ropene dreide som om.

— Det er grunn til å reagere på slike henvendelser, fastslår Bøgseth.

Nattevaktene fulgte heller ikke rutinene med å sjekke om dørene var låst. Flere dører sto åpne slik at den demente 77-åring kom seg ut.

Journalnotater fra sykehjemmet som berører denne hendelsen ble først skrevet fire dager etter av pasienten ble funnet død, og nattevakten har hatt problemer med å fastslå når hun hadde tilsyn til kvinnen denne natten.

— Dere kommer med krass kritikk til omsorgsarbeideren, men hendelsen får likevel ikke administrative reaksjoner. Hvorfor ikke?

— Det er riktig at vi ser alvorlig på hennes brudd på rutinene, og dette har Helsetilsynet også gitt uttrykk for. I denne saken har vi imidlertid også lagt vekt på at det er funnet vesentlige mangler i kommunens styringssystem. Saken er nå avsluttet som tilsynssak. Det blir eventuelt opp til kommunen å følge det arbeidsmessige forholdet videre, sier Bøgseth

- Kjente ikke prosedyrene

Etter kommunens oppfatning ville pasientens forsvinning blitt oppdaget vesentlig tidligere dersom prosedyrene for nattevaktene hadde vært fulgt. Saken har vært etterforsket av Nord-Trøndelag politidistrikt, men de henla saken den 14. april.

— Saken ble henlagt som intet straffbart bevist. Henleggelsen skjedde på bakgrunn av opplysninger vi fikk av Helsetilsynet, opplyser politiadvokat Elin Helen Kvalvik Utvik.

Omsorgsarbeideren har i samtaler med Helsetilsynet opplyst at hun ikke kjente til prosedyrene for nattevaktene, til tross for at hun har arbeidet ved sykehjemmet siden 2002. Kommunen har nå frist til 15. august med å redegjøre hvilke tiltak som skal iverksettes for å lukke avvikene. De må bedre rutinene når det gjelder journalskriving, bedre pasientens sikkerhet og sikre tilstrekkelig kompetanse ved sykehjemmet.

— Vi er godt i gang med å endre og forbedre rutinene, understreker rådmann Michael Momyr.