Daniels død fører til etablering av nasjonale retningslinjer

Statens helsetilsyn tar initiativ til å etablere nasjonale retningslinjer for hvordan sykehusene skal håndtere blant annet mandeloperasjoner av små barn.

Daniel Flemmen Ødegaard
afp000638761-Temw9hov5M.jpg

Samtidig instruerer Helsetilsynet Fylkesmannen til å etablere ny tilsynssak mot Molde sjukhus for å gripe fatt i det som beskrives som en pågående fryktkultur på sykehuset.

Det er noen av konklusjonene i den endelige rapporten i Daniel-saken som kom torsdag.

Ifølge rapporten brøt sykehuset helsepersonelloven på en rekke områder i etterkant av en operasjon av Daniel Flemmen Ødegård (2) i 2009. Daniel døde etter komplikasjoner som oppsto etter at han fikk en blødning etter en mandeloperasjonen.

I overkant av 9000 norske barn mandelopereres hvert år.

— Kan sette punktum

Daniels mor, Inger Lise Flemmen, sier det fortsatt er vanskelig å akseptere at feilene som ble begått under operasjonen av Daniel ikke får noen konsekvenser for de ansvarlige under operasjonen.

— Jeg greier aldri å forsone meg med at ingen stilles til ansvar for at vi mistet Daniel. Jeg er sint og fortvilet over det, sier hun.

— Men det er lettere nå å sette et punktum, og gå videre, selv om det har tatt altfor mange år.

«Feil, men forsvarlig»

Ingen kan, slik Helsetilsynet ser det, lastes for Daniels død, selv om det ble gjort feil. Helsetilsynet konkluderer med at «de handlingene som ikke var i tråd med god praksis, samlet sett ikke var så avvikende at helsehjelpen var uforsvarlig», og peker bl.a. på at selve operasjonen – som skyldtes en blødning som oppsto tre dager etter en tilsynelatende vellykket mandeloperasjon – var svært krevende.

Inger Lise Flemmen og Kim Ødegaard på kirkegården hvor deres sønn Daniel ligger begravet.

Sykehuset og helseforetaket får også kritikk for at alle dataene fra operasjonen – som kunne ha kastet lys over alt som skjedde under operasjonen — ble slettet. Men heller ingen enkeltpersoner får kritikk for dette. Helsetilsynet viser til at de ikke kjente til datamaskinens lagringsfunksjon og begrensningene i den.

— Men det er en lettelse at vi nå har fått frem for offentligheten alt som skjedde. Også forsøkene på å presse og true leger til taushet. Jeg vil takke leger på Øre-nese-hals-avdelingen på Molde sjukehus for at de har våget å være ærlige om dette, selv om det har kostet.

Vil ikke takke Helsetilsynet

Hun er glad for at det nå skal reises en egen tilsynssak mot Molde sjukehus for å ta tak i det «psykososiale arbeidsmiljøet» på sykehuset. Samtidig synes ikke hun har noe å takke Helsetilsynet for.

— Den foreløpige rapporten som kom i juni var en stor nedtur. Helsetilsynet er blitt presset fra skanse til skanse. Hadde det ikke vært for at Aftenposten gikk inn i saken så hadde ingenting blitt kjent for offentligheten.

Helomvending

Statens helsetilsyn har dermed snudd helt om, på flere områder, i synet på Daniel-saken, sammenlignet med konklusjonene i den foreløpige rapporten som kom i juni i år.

Molde sjukehus

I tillegg til at det nå foreslås å etablere nasjonale retningslinjer, går også Helsetilsynet tungt inn i påstandene om press og truende atferd på Molde sjukehus, som Aftenposten avdekket i en større reportasje i A-magasinet 20. juni i 2014.

I juni konkluderte Helsetilsynet med at det «psykososiale arbeidsmiljøet» lå utenfor Helsetilsynets mandat. Helsetilsynet konkluderte også da med at det ikke var noen holdepunkter for at noen var blitt presset eller truet av overordnet.

"Betydelige utfordringer"

Nå konkluderer Helsetilsynet med at «det er avdekket betydelige utfordringer i håndteringen av det psykososiale arbeidsmiljøet» på Molde sjukehus som kan ha hatt betydning for pasientsikkerheten:

"P.g.a. mangelfull styring av foretaket fikk konfliktene i perioden 2009 til 2014 eskalere på en slik måte at vi mener det ikke kan utelukkes at andre pasienter og/eller pasientgrupper kan ha blitt utsatt for uforsvarlig helsehjelp i hele denne perioden".

" Konflikter (...) bidro til å svekke det faglige miljøet, og førte til at flere leger avsluttet sine arbeidsforhold ved sykehuset. Etter vår vurdering innebærer det at foretaket ble drevet med for høy grad av risiko."

Samtiidig får en anestesioverlege og en klinikksjef ved Molde sjukehus kritikk for sin oppførsel mot en underordnet assistentlege som opplevde å bli truet/presset av disse to rett før han skulle i politiavhør.

Helsetilsynet skriver også at i det i dag – seks år etter at Daniel døde — er «utfordringer i foretakets oppfølging av det psykososiale arbeidsmiljøet som har betydning for pasientsikkerheten».

Ny tilsynssak

Derfor ber Helsetilsynet nå Fylkesmannen om å ta tak i dette og opprette en ny tilsynssak mot Molde sjukehus, som utelukkende skal dreie seg om dette. Fordi fylkeslegen/avdelingsdirektøren hos Fylkesmannen i Møre og Romsdal var fagdirektør i helseforetaket i 2009, da den fatale operasjonen av Daniel fant sted, vil det bli opprettet en sette-fylkesmann til å gjennomføre tilsynet.

«Vi har, etter at foreløpig rapport forelå, fått opplysninger som indikerer at det fortsatt er utfordringer i foretakets oppfølging av det psykososiale miljøet som har betydning for pasientsikkerheten. Vi vil derfor be fylkesmannen om å følge opp dette tilsynsmessig i egen sak. Den videre oppfølgingen av foretakets ivaretagelse av det psykososiale arbeidsmiljøet vil skje i samarbeid med Arbeidstilsynet», skriver Helsetilsynet.

Aftenposten-anerkjennelse

Direktør i Helsetilsynet, Jan Fredrik Andresen, er tydelig på at konklusjonene som nå kommer skyldes Aftenpostens journalistikk.

— Det sier noe om at pressen har viktige oppgaver og et stort samfunnsansvar, ser han.

Jan Fredrik Andresen

— Slik denne rapporten nå er, så er dette sterk kritikk av ledelsen. Vi gir ledelsen en flengende kritikk for at det ikke for lenge siden er grepet inn og sikret et godt psykososialt arbeidsmiljø ved sykehuset. Det er en av grunnpilarene for å sikre pasientsikkerheten. Dette er alvorlig fordi konflikten ved Molde sjukehus er nesten ti år gammel.

- Fremdeles «utfordringer» i Molde

Aftenposten skrev i forrige uke at involverte leger har reagert sterkt på innholdet i den foreløpige rapporten, spesielt at Helsetilsynet ikke har reagert på det flere beskriver som en fryktkultur.

— Vi har fått indikasjoner som tilsier at det fremdeles er problemer ved arbeidsmiljøet ved Molde sjukehus som kan gå utover pasientsikkerheten her og nå. Vi operetter derfor en ny tilsynssaken med en settefylkesmann fordi vedkommende som er fylkeslege har vært ansatt ved Molde sykehus. Dette vil skje i samarbeid med arbeidstilsynet.

Eksperter reagerte

Aftenposten forela i sommer materialet i Daniel-saken for en rekke eksperter på pasientsikkerhet og helserett, og ba dem vurdere Helsetilsynets foreløpige konklusjoner.

Deres konklusjon var samstemmig: Det var helt uforståelig at ikke Helsetilsynet ikke slo ned på dokumentasjonen som forelå i saken om press/trusler og som – i ekspertenes øyne – har betydning for pasientsikkerheten.

Også en samlet helsekomité på Stortinget var sterkt kritisk til den foreløpige rapporten.

Pekte på læringspunkter

Samtidig rettet professor og klinikkdirektør ved Oslo universitetssykehus, Olav Røise – som på Aftenpostens oppfordring fikk gjennom de medisinske konklusjonene i den foreløpige rapporten – sterk kritikk mot Helsetilsynet for ikke å peke på flere læringspunkter i Daniel-saken som norske sykehus kunne dra nytte av for å øke pasientsikkerheten.

Olav Røise

Røise mente det ble begått flere feil under operasjonen, og at Helsetilsynet sviktet som tilsynsmyndighet ved ikke å peke på dette – i et læringsperspektiv.

Røises tydelige kritikk falt daværende leder for Undersøkelsesenheten i Helsetilsynet, Gro Vik Knutsen, tungt for brystet. Ifølge et brev fra Røise til Helsetilsynet skal Knutsen ha advart Røise mot å gå ut i Aftenposten med kritikk av enhetens arbeid. Ifølge Knutsen kunne det "ramme ham". Dessuten skal hun ha vært opptatt av at slik offentlig kritikk kunne rammer leger på Molde sjukehus. Knutsen skal også ha sagt at Røise kom med uhyrlige påstander mot enheten.

Knutsen måtte gå av som leder for Undersøkelsesenheten i august, som en direkte følge av hennes håndtering av Røises kritikk.

Følger opp Røises kritikk

I den endelige rapporten som nå foreligger tar Helsetilsynet til seg det aller meste av av kritikken fra Røise:

«Statens helsetilsyn mener at gjennomgangen av denne saken har avdekket forhold som har betydning for sikkerheten og kvaliteten i helsetjenesten, og har derfor valgt å peke på en rekke områder der andre virksomheter og myndigheter bør vurdere om det er nødvendig å iverksette tiltak», konkluderer Helsetilsynet.

Helsetilsynet ber derfor, som følge av erfaringene med Daniel-saken, alle helseforetak i Norge om å:

  • Gjennomgå og revidere prosedyrene for håndtering av blødning i forbindelse med mandeloperasjon av små barn.
  • Sikre at data fra anestesiapparat ikke slettes, men oppbevares.
  • Gjennomgå og eventuelt revidere retningslinjer for ivaretagelse av pårørende etter alvorlige hendelser og dødsfall
  • Gjennomgå og vurdere sine retningslinjer for å håndtere faglig uenighet og personlige motsetninger mellom helsepersonell, slik at dette ikke utvikler seg til fastlåste konflikter som kan true kvaliteten og sikkerheten på sykehusene.
    Samtidig ber Helsetilsynet Helsedirektoratet vurdere å etablere nasjonale retningslinjer for håndtering av små barn som skal mandelopereres. I overkant av 9000 norske barn mandelopereres hvert år.

Direktoratet bes om å vurdere:

  • Sentralisering: Er dette så komplisert at kun utvalgte sykehus f eks skal ta imot re-innleggelser som følge av blødninger etter en mandeloperasjon?
  • Behovet for retningslinjer for observasjon av postoperativ blødning etter mandeloperasjon på sengeposter.
  • Er det behov for retningslinjer for hvordan små/middelstore sykehus skal innrette seg for at helsepersonell på tvers av spesialiteter kan samhandle i hyperakutt/alvorlig situasjon der behovet for ressurser innenfor en spesialitet overstiger det som er tilgjengelig på vakttid
  • Er det behov for retningslinjer for forsterket opplæring av spesialistkandidater i teamarbeid ved livstruende situasjoner? Det vises til innhold og omfang i for eksempel ATLS-kurs og BEST-kurs.
  • Er det behov for endrede retningslinjer for dokumentasjon og sporing av endringer i pasientjournalen etter alvorlige hendelser?
  • Klargjøre sykehusenes/foretakenes ansvar for å sikre et godt psykososialt arbeidsmiljø for å ivareta pasientsikkerheten.

— Vi har mer å lære

Helge Ristesund, assisterende direktør i Helse Møre og Romsdal sier i en pressemelding at rapporten er omfattende, og at helseforetaket går grundig gjennom innholdet. Han sier at saken ligger flere år tilbake i tid, fra før sammenslåingen av Helse Sunnmøre og Helse Nordmøre og Romsdal.

— Vi vet at den har vært en stor belastning for alle som har vært involvert, skriver han.

Om tilsynets kraftige kritikk mot sykehusets oppfølging av de pårørende sier Ristesund at foretaket har brukt mye tid og ressurser på å jobbe med kvalitetsarbeid og pasientsikkerhet på sykehus, men at de erkjenner at de har mer å lære når det gjelder hvordan sykehuset skal følge opp pårørende i slike vanskelige saker.

Helsetilsynet har varslet en ytterligere tilsynssak mot helseforetaket. Det ønsker ikke ledelsen å kommentere.

— Vi går nå nøye gjennom innholdet i rapporten og vil bruke tiden framover til å diskutere den internt. Helseforetaket har derfor ikke ytterligere kommentarer ut over denne pressemeldingen, står det i pressemeldingen.

Les også: