Norge

- Helsepersonell tør ikke varsle om feil

7000 dødsfall på norske sykehus burde vært undersøkt nærmere, mener Kunnskapssenteret. Men Helsetilsynet får bare melding om en brøkdel.

Frykt for sanksjoner fra sjefer, kolleger og Helsetilsynet gjør at ansatte ikke melder fra om feil som gjøres på sykehusene, mener Nasjonal enhet for pasientsikkerhet. Nå vil de endre meldesystemet. Foto: CARL MARTIN NORDBY

  • Stine Barstad

Har du tips om denne saken? Har du eller noen du kjenner kanskje blitt utsatt for sykehusfeil? Send en e-post til 2286@aftenposten.no; eller ring Aftenposten.no på 02286. Du kan også sende SMS/MMS til 2286.

Sykehusene har etter spesialisthelsetjenesteloven plikt til å melde fra til helsemyndighetene om hendelser som førte, eller kunne ført til alvorlig skade på pasientene. I 2008 mottok Helsetilsynet rundt 2000 slike meldinger.

Men mørketallene er store. Ferske beregninger fra Nasjonalt kunnskapssenter for helse-tjensten (Kunnskapssenteret) viser at det er

Les også

- Et høyt tall

— eller nesten 44 prosent - av de rundt 16.000 dødsfallene som skjer på norske sykehus hvert år. Tidligere anslag har operert med tall på 3000-5000 dødsfall.

- Et høyt tall, sier avdelingsdirektør Geir Bukholm i Kunnskapssenteret.

Les også

- Helsepersonell tør ikke varsle om feil

Senest forrige uke skrev Aftenposten.no om en kvinne som døde av magesår på grunn av

Les også

Døde av magesår etter vondt i kneet

på Sykehuset Østfold. Helsetilsynet fikk ikke vite om saken før de fikk klage fra pasientens pårørende.

— Vi er kritiske til at sykehuset ikke har meldt fra om hendelsen til oss. Det har de krav på å gjøre, sa seniorrådgiver Knut Fredrik Thorne ved Helsetilsynet i Østfold.

Frykter straff

Underdirektør Terje Kili i Forbrukerrådet. FOTO: SCANPIX Foto: Støtvig, Alf Øystein

Underdirektør Terje Kili i Forbrukerrådet tror mørketallene blir så store fordi helsepersonell er redde for melde fra om feil.— Det kan være at det er en dårlig kultur for å melde fra om feil. Men folk vi har snakket med sier også de er redde for sanksjonsmuligheten, sier underdirektør Terje Kili i Forbrukerrådet til Aftenposten.no.

Han har nylig sendt brev til Helse- og omsorgsdepartementet der han foreslår at helsepersonell skal få mulighet til å melde fra anonymt, uten risiko for sanksjoner. Han vil flytte hele meldesystemet fra Helsetilsynet over til Nasjonal enhet for pasientsikkerhet.

Både Helse Sør-Øst og Nasjonal enhet for pasientsikkerhet sendte brev til Helse- og omsorgsdepartementet i fjor høst der de ba om lovendring på dette punktet.

- Hovedgrunnen til at vi får inn så få meldinger, er koblingen med mulighet for sanksjoner mot helsepersonell som rapporterer i systemet. Slike meldinger kan i prinsippet brukes til sanksjoner, selv om det nesten aldri gjøres. Det kan også være frykt for sanksjoner fra ledelsen der de jobber eller fra kolleger. Vi antar at frykten for sanksjonene gjør at mange ikke melder fra, sier seniorrådgiver Marianne Tinnå ved Nasjonal enhet for pasientsikkerhet til Aftenposten.no.

Flere melder i Danmark

Hun viser til at all internasjonal forskning tilsier at man får inn flere meldinger når helsepersonell kan melde fra anonymt.

— Da Danmark endret sitt system var det en stor suksess, sier hun.

Antall meldinger i Danmark økte fra rundt 6000 i 2004 til cirka 20.000 i 2007 og 2008, da systemet ikke lenger var koblet til sanksjoner. I Danmark er imidlertid terskelen for å melde fra enda lavere. Her kreves det kun at hendelsen kunne ført til skade, ikke alvorlig skade.

Hun legger til at selv om det var mulighet for å melde fra anonymt, oppga likevel 90 prosent av melderne kontaktinformasjon.

"Havarikommisjon"

Også WHO, EU og Europarådet anbefaler at meldesystemet er lagt opp på en måte som oppmuntrer sykehusene til å lære av feil, og som ikke skaper redsel for å melde fra.

Tinnå mener arbeidet med å lære av feil vil få et løft om meldesystemet flyttes.

— Spørsmålet er ikke om en handling var forsvarlig eller ikke, slik Helsetilsynet vurderer, men hvordan vi kan lære av det. Mange har foreslått en modell a la Havarikommisjonen. Den går ikke inn på begreper som skyld og juridisk ansvar, men kartlegger kun årsaken til hendelsen, sier hun.

-Sterkt overdrevet

Assisterende direktør Geir Sverre Braut i Helsetilsynet sier til Aftenposten.no at tilsynet tar forslagene til etterretning.

- Jeg tror det er sterkt overdrevet at dette har med sanksjoner å gjøre, det spiller etter vår vurdering liten rolle, sier han.

Han viser til at helsepersonell uansett har plikt til å informere pasienten hvis det har oppstått feil.

— Så selv om det er mulig å melde fra anonymt, vil informasjonen ofte likevel komme til oss via pasienten, sier han.

Helse- og omsorgsdepartementet opplyser at saken er til behandling. Departementet vil ikke kommentere saken før det har kommet til en konklusjon.

  1. Les også

    Døde av magesår etter vondt i kneet

  2. Les også

    Stenger fødeavdelingen etter at barn døde

  3. Les også

    Føden på Kongsberg trolig stengt i flere uker

  4. Les også

    Mener sykehusfeil førte til at toåring døde

Les mer om

  1. Helse