Norge

Fikk tidobbel dose cellegift etter apotek-tabbe

AVVIK: Hendelsen skjedde i mai.

Nå skjerpes rutinene.

  • Adrian Brudvik
  • Rune Stølås

– Det er ikke til å legge skjul på at det var et stort sjokk for oss da vi oppdaget det. Det er vårt ansvar at slikt ikke skjer, sier Jon Bolstad.

Han er direktør for Sjukehusapoteka Vest, som i mai produserte en ti ganger for høy dose cellegift til en pasient ved Haukeland universitetssjukehus.

Feilen ble oppdaget av farmasøyten – en drøy time etter at cellegiften var injisert.

2,5 milligram var blitt til 25.

– Stort skadepotensial

Bolstad forteller at pasienten har gitt sykehusapoteket tillatelse til å videreformidle at det går bra med vedkommende.

– Skadepotensialet når pasienter får feil medisinering er stort. Vi har beklaget på det sterkeste, både overfor pasienten og sykehuset, sier han.

– Hvordan reagerte pasienten på feilen?

– Det er ikke naturlig for meg å kommentere dialogen med en pasient, men det er klart at det har vært en krevende situasjon, sier Bolstad.

Apoteksdirektøren kan heller ikke kommentere hvilke konsekvenser en slik overdosering kan få.

– Behandling med denne medisinen varierer fra person til person. Bare behandleren, som kjenner den enkelte pasienten, kan si noe om det.

Les også

Uenighet er bannlyst, meningsmotstandere bes trykke «avfølg». Hvem taper på det? | Ingeborg Senneset

Oppdaget feilen

Ifølge varselet om feilen, som BT har fått innsyn i, ble medisinen injisert klokken 12.00 den aktuelle dagen.

Det er snakk om en pasient som trenger en serie av behandlinger, og det var da farmasøyten skulle planlegge neste dag at feilen ble oppdaget.

Feilen ble oppdaget på apoteket klokken 13.15. Sykehuset ble varslet 25 minutter senere.

– Vi skulle ønske feilen ble oppdaget før medisinen ble gitt, men jeg har vanskelig for å kritisere tidsbruken her. Det gikk raskt å varsle, tatt i betraktning at man måtte finne frem papirer og resepter for å sjekke hva som hadde skjedd, sier Bolstad.

ALVORLIG: Jon Bolstad tar ikke lett på feilmedisineringen. Nå må de ansatte lese høyt hva som står på pakkene.

Skjerper rutinene

Et av tiltakene som apoteket nå har innført, er en høytlesningsrutine. Apotekeren må lese det som står på medisinen høyt, og få det bekreftet tilbake av en kollega.

– Vi jobber også med å få på plass et IT-system, som kobler legens bestilling med systemet vårt. Da blir hvert trinn i prosessen sjekket, sier Bolstad.

Han opplyser om at det produseres rundt 28.000 enheter med medisin hos dem hvert år, og at det skjer veldig lite feil.

– Med det er liten trøst for pasienten som ble rammet nå, sier han.

Les også

Ønsker jeg å vite om mine fremtidige barn vil bli født med min sykdom? Selvfølgelig | Silje Brekke Bakken

– Skal ikke skje igjen

Clara Gram Gjesdal, viseadministrerende direktør på sykehuset, ønsker ikke å kommentere saken utover følgende e-post:

«Denne hendelsen kjenner vi godt til og vi ser svært alvorlig på den. Vår oppgave i denne situasjonen var å ivareta pasienten og de pårørende. Heldigvis fikk ikke feildoseringen hos apoteket konsekvenser for pasienten. Vi er veldig opptatt av at dette ikke skal skje igjen, og vi er glad for at Sjukehusapoteka jobber med å kartlegge hendelsen, lære av den og forbedre sine rutiner».

E-posten fra Gjesdal er videreformidlet til BT via kommunikasjonsavdelingen på sykehuset.

Les mer om

  1. Haukeland
  2. Apotek
  3. Medisin