Helsetilsynet: Ahus ikke verst

Det er dobbelt så stor sannsynlighet for uventet dødsfall/uventet alvorlig skade på sykehuset i Stavanger som på Ahus, skal man tro sykehusenes egne tall.

Fredag konkluderte fylkeslegen med at lav bemanning kan ha ført til tre uventede dødsfall ved Ahus. Skal man tro sykehusenes egne tall er allikevel sannsynligheten for uventet dødsfall/uventet alvorlig skade dobbelt så stort på sykehuset i Stavanger som på Ahus.

- Vi har ingen holdepunkter for at tallet på alvorlige hendelser på Ahus har økt eller ligger høyere enn andre sykehus, sier avdelingsdirektør Gorm Grammeltvedt i Helsetilsynet.

Siden 1. juni 2010 har alle helseforetak hatt plikt til å rapportere alvorlige hendelser til Helsetilsynet. Alvorlige hendelser er definert som «dødsfall eller betydelig skade på pasient hvor utfallet er uventet i forhold til påregnelig risiko».

Se statistikken over alle de rapporterte hendelsene nederst i saken .

Fredag konkluderte fylkeslegen med at lav bemanning kan ha ført til tre uventede dødsfall ved Ahus.

Hittil i år har Ahus meldt inn 12 «alvorlige hendelser». Tallene som er rapportert inn til Helsetilsynet, betyr at det enten er enda verre på andre sykehus eller at det underrapporteres.

Aftenposten har sammenholdt 2012-tallene med sykehusenes befolkningsgrunnlag. På Ahus er det hittil i år én alvorlig hendelse pr. 40.000 innbyggere. I Helse Stavanger er det én på 20.000.

De to sykehusene har sammenlignbare medisinske tilbud. At det bare er 9500 innbyggere pr. alvorlig hendelse ved Oslo universitetssykehus (OUS), må korrigeres mot at OUS har spesialistfunksjoner, med svært syke pasienter.

Men selv mellom sammenlignbare sykehus er det enorme variasjoner. Grammeltvedt sier mange sykehus underrapporter. Han mener dette er hovedårsaken til forskjellene.

- Sykehusene er siden 1992 pålagt å melde inn alle typer uønskede hendelser, da var det vel å forvente at de meldte inn de mest alvorlige nå?

- Ja, det er et godt spørsmål hvorfor de ikke gjør det. Noen sykehus har ligget på null varsler, og det stemmer jo ikke, sier Grammeltvedt.

- Er manglende rapportering bekymringsfullt?

- Det viktigste er jo at helsepersonell varsler internt, og at avvikene behandles for å unngå at samme hendelse gjentar seg.

— Dette er viktigere enn å rapportere til oss. Rutinen med å melde mistenkelige dødsfall til politiet er godt innarbeidet.

«Alvorlig hendelse» betyr ikke nødvendigvis at det er gjort feil ved sykehuset, man må undersøke nærmere for å skille ut sykehustabbene.

Frem til 13. september i år har Helse Stavanger gitt 17 varsler om alvorlig hendelse, mens Ahus har gitt 12.

I 2011 meldte Ahus fra om bare tre hendelser.

De fleste varslene i Stavanger kommer fra psykiatri- og fødeavdelingen.

- På fødeavdelingen er mange av meldingene knyttet til at mor kommer til sykehuset og man finner dødt foster/barn.

— I psykiatrien er hendelsene knyttet til selvmord, og de fleste har skjedd utenfor sykehuset, men hvor pasienten har fått poliklinisk oppfølging, forteller fagsjef Sølve Braut.

Statistikk over alle varsler

Tabellen viser antall varsler, fordelt på regionalt heleforetak, helseforetak og institusjon.

NB! Tabellen viser hva de enkelte sykehus har rapportert inn av «alvorlig hendelse», og kan ikke tas som en fasit fordi mange sykehus underrapporterer.

Økningen fra 2010 er heller ikke reell, fordi denne statistikken var ny fra 1. juni 2010 og det tar tid å få sykehusene til å rapportere inn.

Forskjeller mellom sykehus må også korrigeres for ulike medisinske funksjoner.

«Alvorlig hendelse» defineres som «dødsfall eller betydelig skade på pasient hvor utfallet er uventet i forhold til påregnelig risiko». Det innebærer ikke nødvendigvis feilbehandling.

Tallene:

2010 gjelder årets syv første måneder (1. juni - 31. desember)

2011 - hele året

2012 - fra 1. januar - til 13. september.

RF, RHF, institusjon201020112012Totalt
 1.6-31.12hele året1.1-13.9 
 Helse Midt-Norge9363277
   Helse Møre og Romsdal HF 812929
   Helse Møre og Romsdal, Psykisk helsevern3328
   Kristiansund sykehus 13 4
   Molde sjukehus 12 3
   Ålesund sjukehus 34714
 Helse Nord-Trøndelag HF  6915
   Stjørdal DPS  11
   Sykehuset Levanger  369
   Sykehuset Namsos  325
  Ikke registrert1  1
    Ikke registrert1  1
   Privat  11
    Privat  11
 Rusbehandling Midt-Norge HF   22
   Trondheimsklinikken  22
 St. Olavs Hospital HF  181129
   St. Olavs Hospital Divisjon psykisk helsevern 10414
   St. Olavs Hospital Orkdal sykehus 2 2
   St. Olavs Hospital Universitetssykehuset i Trondheim 6713
Helse Nord109726
 Helgelandssykehuset HF 1214
   Helgelandssykehuset Mosjøen 1  1
   Helgelandssykehuset Sandnessjøen  213
 Helse Finnmark HF3  3
   Helse Finnmark, Klinikk psykisk helsevern og rus2  2
   Klinikk Hammerfest 1  1
 Nordlandssykehuset HF 44311
   Nordlandssykehuset Bodø2226
   Nordlandssykehuset Psykisk helse- og rusklinikk1214
   Nordlandssykehuset Vesterålen 1  1
 Privat 1 1
   Privat 1 1
 Universitetssykehuset Nord-Norge HF 2237
   Annet1  1
   UNN Harstad   11
   UNN Narvik   11
   UNN Tromsø1214
Helse Sør-Øst406182183
 Akershus universitetssykehus HF 231217
   Akershus universitetssykehus Lørenskog23611
   Akershus universitetssykehus Psykisk helsevern  66
 Diakonhjemmet sykehus AS  11
   Diakonhjemmet sykehus   11
 Lovisenberg Diakonale Sykehus AS4116
   Lovisenberg - Tøyen DPS 1  1
   Lovisenberg - Vor Frue Hospital og Psykiatrisk akuttavdeling 31 4
   Lovisenberg Diakonale Sykehus   11
 Nordlandssykehuset HF   11
   Oslo universitetssykehus, Rikshospitalet   11
 Oslo universitetssykehus HF6152243
   Oslo universitetssykehus, Aker12 3
   Oslo universitetssykehus, Klinikk for psykisk helse og avhengighet 4610
   Oslo universitetssykehus, Rikshospitalet 21912
   Oslo universitetssykehus, Ullevål38718
 Privat45312
   Privat45312
 Sunnaas sykehus HF  11
   Sunnaas sykehus   11
 Sykehuset i Vestfold HF  257
   Sykehuset i Vestfold, Klinikk psykisk helse og rusbehandling  22
   Sykehuset i Vestfold, Larvik  11
   Sykehuset i Vestfold, Tønsberg 224
 Sykehuset Innlandet HF2619
   Sykehuset Innlandet Divisjon Gjøvik 1113
   Sykehuset Innlandet Divisjon Kongsvinger 1  1
   Sykehuset Innlandet Divisjon Lillehammer  5 5
 Sykehuset Innlandet HF   22
   Sykehuset Innlandet Divisjon Elverum-Hamar, Hamar  11
   Sykehuset Innlandet Divisjon Lillehammer   11
 Sykehuset Telemark HF63312
   Ikke registrert4  4
   Sykehuset Telemark Notodden 1 1
   Sykehuset Telemark Psykiatrisk klinikk  11
   Sykehuset Telemark Skien 2226
 Sykehuset Østfold HF 561021
   Ikke registrert1  1
   Sykehuset Østfold Divisjon psykisk helsevern 246
   Sykehuset Østfold Fredrikstad 2114
   Sykehuset Østfold Halden (Haldenklinikken)  44
   Sykehuset Østfold Moss 2316
 Sørlandet sykehus HF  9817
   Sørlandet sykehus Arendal  112
   Sørlandet sykehus Klinikk for psykisk helse 7512
   Sørlandet sykehus Kristiansand  123
Vestre Viken HF11111234
   Bærum sykehus12 3
   Drammen sykehus45 9
   Kongsberg Sykehus  22
   Ringerike sykehus 21 3
   Vestre Viken, Klinikk for prehospitale tjenester 1 1
   Vestre Viken, Klinikk for psykisk helse og rus421016
Helse Vest13343784
 Haraldsplass Diakonale Sykehus AS 1 1
   Haraldsplass Diakonale Sykehus  1 1
 Helse Bergen HF 111719
   Haugesund sjukehus   11
   Haukeland Universitetssykehus  516
   Helse Bergen, Psykiatrisk divisjon1348
   Sandviken sjukehus  314
 Helse Fonna HF 1111729
   Haugesund sjukehus 62412
   Helse Fonna, Klinikk for psykisk helsevern16310
   Odda sjukehus 11 2
   Stord sjukehus 32 5
 Helse Førde HF 1247
   Førde sentralsjukehus 1146
   Helse Førde Psykiatrisk klinikk 1 1
   Helse Møre og Romsdal HF   22
   Ålesund sjukehus   22
 Helse Stavanger HF  91726
   Stavanger Universitetssjukehus  21012
   Stavanger Universitetssjukehus, Psykiatrisk divisjon 7714
Totalt72140158370