Norge

Sykehjemmet ble nektet å teste beboere. Noen uker senere hadde 12 av dem mistet livet.

Hva gikk galt ved et av de mest dødelige virusutbruddene i Norge? Svært mye, viser granskningsrapport.

Da den første pasienten fikk påvist koronaviruset ved Vallerhjemmet 26. mars, var det 42 pasienter ved sykehjemmet. Olav Olsen

  • Per Anders Johansen
    Journalist

En intern granskning kaster nytt lys over et av de mest alvorlige smitteutbruddene i Norge, ved Vallerhjemmet i Bærum.

Allerede 13. mars oppdaget Vallerhjemmet at en av pasientene hadde hatt nærkontakt med en koronasmittet, og satte pasienten i isolasjon. Legen og ledelsen mistenkte at pasienter kunne være smittet og ba om testing.

Sykehjemmet fikk nei.

«Det var på dette tidspunktet knapphet om analysekapasitet. Test av disse pasientene ble derfor ikke prioritert analysert ved sykehuset», heter det i en rapport hvor Bærum kommune har gransket seg selv.

Begrunnelsen for at Vallerhjemmet ble nektet testing, var at pasientene «bare» hadde diaré, falltendenser og akutt forvirring.

Etter testkriteriene som Folkehelseinstituttet hadde satt, måtte de ha feber eller hoste.

Det måtte derfor en ren tilfeldighet til før sykehjemmet oppdaget at viruset var i omløp.

Kommuneoverlege Franz Nilsen foran Vallerhjemmet 17. april. På det tidspunktet var halvparten av alle pasientene ved sykehjemmet smittet. Kommuneoverlegen er blant de over 40 personene som er intervjuet i rapporten om sykehjemmet til Bærum kommune. Signe Dons

Smitten oppdaget ved en tilfeldighet

Først da to av pasientene falt om og måtte legges inn på sykehus på grunn av fallskader, ble de testet.

Begge viste seg å være smittet.

Første pasient fikk påvist smitte 26. mars. På det tidspunktet hadde Vallerhjemmet 42 pasienter.

Lokalavisen Budstikka har beskrevet det som siden skjedde, som «marerittet i Bærum».

Fra 30. mars til 24. april døde 12 pasienter. Ti døde på Vallerhjemmet, mens to døde hjemme etter å ha blitt skrevet ut.

Rapporten fra Bærum kommune gir en rekke forklaringer på hvorfor om lag en av fire pasienter som var innlagt pr. 27. mars skulle mistet livet de neste ukene.

Tabell fra rapporten til Bærum kommune, som viser utviklingen i antallet smittede pasienter og beboere ved sykehjem i kommunen. Bærum kommune

Spiste og trente sammen

Etter at Norge ble stengt ned 12. mars, advarte flere medarbeidere ledelsen om at smitten ikke ble tatt alvorlig nok.

«Jeg, og flere med meg, var bekymret over situasjonen den andre uken av mars, da det drøyde veldig før ledelsen ’stengte’ for pårørende. Den 13. mars var det gjort svært lite i forhold til smitteforebygging på Valler», sier en medarbeider ved Vallerhjemmet.

Opp til 21 pasienter på én avdeling satt sammen i ett spiserom.

«Pasientene spiste måltider sammen og fellestrening foregikk som før. Når jeg påpekte dette, fikk jeg beskjed om at pasientene jo skulle hjem, og måtte trene og være sosiale, selv i denne situasjonen.»

Både nøkkelpersonell, tillitsvalgte, vernetjeneste og medarbeidere sier de ansatte ikke ble hørt da de varslet om manglende smittevern.

«Mange opplever at de ikke får reell mulighet til å bli brukt og lyttet til, at nivået over ’vet best’», ifølge rapporten.

Vallerhjemmet i Bærum kommune er ett av de to sykehjemmene i Norge hvor koronaviruset tok livet av flest pasienter. En rapport fra kommunen kaster lys over hvordan dette kunne skje. Olav Olsen

Fire sjefer på fem uker

I de fem ukene etter at det første smittetilfellet ble oppdaget hadde Vallerhjemmet fire forskjellige tjenesteledere. Frem til uken før påske måtte sjefen i tillegg være sjef for ytterligere to steder, Stabekk BBS og Hospice Stabekk.

Sjef nr. 2 holdt en uke, før hun sa ifra om at arbeidspresset ble for stort for henne.

Tjenesteleder nr. 3 kom inn etter påske, og møtte det han kaller et sykehjem i «en brann». 29 ansatte var smittet, 42 i karantene og «hundrevis av timer ble brukt til rapportering fordi ulike personalsystemer ikke snakker med hverandre».

– Her må jeg varsle, redde og slukke, sa tjenestelederen.

«Det ble brukt ekstremt mye tid på å finne frem fakta og dokumentasjon som enkelt burde kunne ha fremkommet ved et tastetrykk», heter det i rapporten.

Tabellen viser hvordan Vallerhjemmet hadde fire forskjellige tjenesteledere på bare fem uker, samtidig som viruset spredte seg blant pasienter og ansatte. Bærum kommune

Beordret ansatt som følte seg dårlig på jobb

Samme dag som den første pasienten døde 30. mars, forteller en ansatt hvordan hun fikk beskjed om å stelle syke pasienter uten munnbind og annet tilstrekkelig smittevernutstyr. Hun reagerte kraftig, blant annet fordi hun selv var i risikogruppen.

Hun gjorde likevel som hun fikk beskjed om.

Dagen etter følte den ansatte seg dårlig. Hun ringte sjefen og sa at hun ikke kunne komme på jobb neste dag, og at hun ønsket å bli testet.

Sjefen beordret henne likevel på jobb, men lovet å skaffe fullt smittevernutstyr.

Da hun kom på arbeid, fikk hun vite at en av pasientene hun hadde stelt, var smittet. Etter noen timer fikk hun gå hjem fordi hun følte seg dårligere.

Fredag 4. april ringte hun på nytt til ledelsen og ba om test, men fikk beskjed om at det måtte hun ordne selv. Senere på dagen ringte folkehelsekontoret og sa at hun skulle i karantene på grunn av nærkontakt, og at hun skulle testes.

Testen viste at hun var smittet med covid-19.

«Andre ansatte beskriver det samme. Det er sterke restriksjoner på bruk av utstyr og nødvendig smittevernutstyr er ikke er tilgjengelig på lagerrommene», heter det i rapporten.

Senere skulle det vise seg at smittevernutstyr som de ansatte ikke fant, lå i resepsjonen.

Ordfører i Bærum Lisbeth Hammer Krog (H) i videosamtale med med statsminister Erna Solberg og helseminister Bent Høie 25. mars. Dagen etter begynte marerittet ved Vallerhjemmet i Bærum. Håkon Mosvold Larsen

Et sykehjem i kaos

Arbeidet for å stoppe viruset ble forverret av en flom av nye og endrede råd og rutiner.

Fra 8. februar til 12. april kom Folkehelseinstituttet og regjeringen med ti nye krav og råd.

De ansatte måtte i løpet av bare tre uker forholde seg til 12 endringer i rutiner og driften. De stadig endrede rådene skulle dessuten gjennom mange ledernivåer, som kommunedirektør, kommunaldirektør, kommunalsjef, seksjonsleder, tjenesteleder og avdelingsleder.

Resultatet var at viktig informasjon ikke kan ha nådd «helt ut til det ytterste ledd».

Tabellen viser at på det meste var 36 av de ansatte ved Vallerhjemmet smittet på en gang. Bærum kommune

Fortvilte pårørende

I rapporten reagerer flere pårørende kraftig på hva de opplevde.

«Mor ble lagt inn frisk for et korttidsopphold og var sprek for alderen. Hun døde etter covid-19 smitte på Vallerhjemmet uten at vi fikk mulighet til å se henne de siste fem ukene», forteller en pårørende.

«Vi fikk ikke sagt farvel. Det er veldig vondt».

«Det gikk tre dager uten at vi fikk kontakt. Ingen ting på stell, møter folk på en dårlig måte, dårlig kultur», sier en annen.

Pårørende ble bedt om å gå utenfor vinduet.

«De ble tilbudt å vinke gjennom vinduet og ventet utenfor, men opplevde at ingen viste seg i vinduet», ifølge rapporten.

De ansatte selv sier det er «svært traumatisk at så mange beboere er blitt syke eller har dødd som følge av at informasjon eller tiltak kan ha vært for dårlige».

Andre pårørende sier de ansatte, mange av dem vikarer, forsøkte å gjøre så godt de kunne.

«Hver og en av de ansatte fremstår som de gjør alt de kan for å hjelpe sine pasienter», sier en pårørende.

Skiftet ikke bleie, uforsvarlige tjenester

Aftenposten har tidligere dokumentert en rekke avvik og regelbrudd ved sykehjemmet.

Flere dager manglet Vallerhjemmet desinfeksjonsmiddel, og de ansatte fikk beskjed om å bruke såpe og vann.

Smittede ansatte hadde kontakt med pasienter som likevel ble overført til en smittefri avdeling.

En pasient ble liggende med avføring og full bleie hele dagen, mens et annet avvik gikk ut på «uforsvarlige tjenester – ingen fast ansatte på jobb».

21. april meldte en ansatt, som hadde nærkontakt med en smittet kollega, at hun «får beskjed av sin leder at hun ikke skal si at hun er nærkontakt».

29. april fant man omfattende trykksår på en dødende pasient som det ikke var mulig å få kontakt med.

Kommunen: «Mye ble håndtert bra»

Rapporten er laget av kommunalsjefen i Bærum, en controller og en spesialrådgiver, og baserer seg på intervju med 34 sjefer, ansatte og nøkkelpersonell, samt seks pasienter og pårørende. Arbeidsgruppen har ikke inspisert sykehjemmet eller undersøkt avvikene i praksis.

Kommunen tror smitten kan ha kommet til Vallerhjemmet allerede i februar, og mener de ansatte ikke kunne oppdaget smitten tidligere siden symptomene ikke stemte med rådene fra FHI.

«Mye ble håndtert bra på tross av svært krevende forhold, mens andre ting kunne vært forberedt eller håndtert enda bedre», ifølge rapporten, som understreker at «mye heldigvis er bedre nå».

– Jeg vil kunne beskrive situasjonen på Vallerhjemmet som kaotisk de to første ukene av april, sier ordfører Lisbeth Hammer Krog til Budstikka. Ap, Venstre og Frp krever ifølge avisen nå ekstern granskning av hva som skjedde.

Vi videreutvikler våre artikler.
Hjelp oss å forbedre, gi din tilbakemelding.
Gi tilbakemelding

Les mer om

  1. Koronaviruset
  2. Koronaviruset

Koronaviruset

  1. POLITIKK

    Verden står for tur: Slik skjer neste trinn i åpningen av grensene

  2. OSLOBY

    Labre forventninger ved Oslo-attraksjoner tross gjenåpning for europeiske turister

  3. VERDEN

    12 land opplyser at de fremdeles ikke har koronasmitte

  4. VERDEN

    2500 ansatte, men ikke en eneste er smittet av korona. Slik får de det til.

  5. ØKONOMI

    NHO vil ha vekk koronakravet om bordservering

  6. NORGE

    Tror massetesting kan være i gang allerede i år: – Vi har kommet veldig langt på kun kort tid