Sterk kritikk mot Molde sjukehus i Daniel-saken

Helsetilsynet mener ingen leger på Molde sjukehus kan lastes for at Daniel Flemmen Ødegård (2) døde, men retter sterk kritikk mot sykehuset for manglende oppfølging av "avvikene" som ble begått og for måten de behandlet de pårørende på.

Helsetilsynet etablerte tilsynssak mot Molde sjukehus 20. juni i fjor, samme dag som Aftenposten og A-magasinet fortalte om omstendighetene rundt Daniels død, og hva som skjedde på Molde sjukehus i timene etter dødsfallet.

Daniel døde etter en mandeloperasjon på Molde sjukehus i 2009, etter at pusteslangen to ganger ble lagt i Daniels spiserør – ikke i luftrøret. Først på tredje forsøk ble pusteslangen lagt riktig, ifølge den rettsoppvente sakkyndige i saken, Jens Grøgaard. Men da hadde Daniel, ifølge sakkyndigrapporten, vært helt eller delvis uten luft i mer enn 30 minutter.

Helsetilsynet skriver imidlertid i dagens rapport at det ikke er holdepunkter for å konkludere sikkert at pusteslangen ble lagt feil. Tilsynet mener pusteslangen kan ha blitt feilplassert, men den også kan ha blitt plassert riktig, men senere kommet ut av stilling.

I dokumentene i saken, som Aftenposten hadde tilgang til, fremkom det også påstander om forsøk på samordning av forklaringer før sykehusansatte skullle politiavhør.

Det fremkom også påstander om press og utskjelling av helsepersonell som ikke innordnet seg. Flere på sykehuset fryktet utfallet av en politietterforskning, og konsekvensene for legene som hadde ansvaret den natten Daniel døde.

I dag konkluderer Helsetilsynet med at sykehuset har brutt spesialisthelsetjenesteloven, selv om ingen får kritikk for det som skjedde under operasjonen. Statens helsetilsyn har kommet til at pasienten fikk «forsvarlig helsehjelp, jf. speialisthelsetjenesteloven § 2-2».

Helsetilsynet konkluderer imidlertid med at sykehuset og helseforetaket «ikke har fulgt opp hendelsen på en tilfredsstillende måte, eller gjennomført avvikshåndtering i samsvar med kravene til kvalitetsforbedring».

Videre heter det i rapporten:

• «Mangelfull oppfølgning av denne alvorlige hendelsen gjorde at virksomheten ikke identifiserte risiko— og forbedringsområder. Foretaket sikret dermed ikke nødvendige korrigerende tiltak. Dette er brudd på spesialisthelsetjenesteloven §§ 3-4 og 3-4a.»
• «Dessuten er Statens helsetilsyn av den oppfatning at foretaket ikke har sørget for forsvarlig informasjon og oppfølging av pårørende. Dette er brudd på spesialisthelsetjenesteloven § 3-11 andre ledd, jf. internkontrollforskriften § 4 første ledd.»

Sykehuset erkjenner kritikk for manglende oppfølging

Administrerende direktør Dag Hårstad i Helse Møre og Romsdal satt i møte og kunne ikke gi noen kommentar da Aftenposten kontaktet sykehuset for å få en respons på Helsetilsynets rapport, men kommunikasjonsavdelingen ved Molde sjukehus sendte over følgende kommentar på Helsetilsynets rapport:

— Vi har nettopp fått den foreløpige rapporten fra Helsetilsynet i denne saken, som har vært vanskelig både for pårørende og involvert fagpersonell. Rapporten konkluderer med at pasienten fikk forsvarlig helsehjelp, og at helseforetaket har ivaretatt kravene til journalsystemer og dokumentasjon av pasientopplysninger. Saken ble også behandlet for noen år siden, og det er nå bekreftet igjen at det er gitt forsvarlig helsehjelp fra våre ansatte, skriver administrerende direktør Dag Hårstad i en e-post til Aftenposten.

Selv om han mener Daniel Flemmen Ødegård fikk forsvarlig helsehjelp, tar han kritikken fra Helsetilsynet til etterretning.

— Helseforetaket får kritikk på informasjon og oppfølging av pårørende, og erkjenner vi at vi har mer å lære i oppfølgingen av pårørende i slike vanskelige saker.

Har innført nye rutiner

Hårstad påpeker videre at sykehuset har endret rutinene sine.

— Vi må nå gå gjennom rapporten og se hva avviket på oppfølging av hendelsen innebærer. Etter at Helse Møre og Romsdal ble opprettet i 2011 har vi brukt mye tid og ressurser på å jobbe med kvalitetsarbeid og pasientsikkerhet på alle våre sjukehus. Vi har mellom annet egne internrevisjonsteam i hver klinikk som undersøker hvordan kvalitetsavvik blir meldt, fulgt opp og brukt til læring internt. Vi bygger en meldekultur der de ansatte skal oppleve det som positivt at de sier ifra om feil. Det er slik vi kan lære av dem og forbedre systemene våre