Herman (30) døde på psykoseavdelingen
Herman M. Jansen hadde forsøkt å skade seg og var innlagt ved psykoseavdelingen på Ullevål. Likevel fikk han utlevert risikabelt utstyr uten tilsyn. Da han ble funnet, ble ikke ambulansen tilkalt.
Til tross for dette konkluderte Statens helsetilsyn med at Herman M. Jansen fikk forsvarlig behandling da han døde på Norges største sykehus, skriver adressa.no. Men det som skjedde var ikke i samsvar med «god praksis».
Det var ikke finansmann han ville bli, Herman M. Jansen, da han kom hjem igjen etter noen måneder ved universitetet i Glasgow. Vennen Berni i Østerrike hadde kommet med et forslag: «Bli med oss i Leger uten grenser. Du er økonom. Vi trenger folk som kan telle også».
Til foreldrene sine sier Herman at det er dette han vil. Dette kan fylle livet med mening.
En måned senere, 25. august 2011, dør Herman etter å ha skadet seg selv med utstyr han får utlevert på psykoseavdelingen på Ullevål sykehus.
Bedt om svar
Det fyres med ved inne i det gamle, hvite trehuset i den store hagen på Nordstrand i Oslo. På skrivebordet står et bilde Herman og lillesøsteren. Hun sitter på fanget hans, han holder armene hardt rundt søsteren.
De klarer ikke å forstå det, foreldrene til Herman. Faren Rolf Jansen, nylig pensjonert arkitekt og byplanlegger, og moren Kikka, som er psykiater, har vært sinte. De har grått og de har bedt om svar. Svar på hvorfor Herman i løpet av uka han var på Norges største sykehus ikke én gang fikk snakke med en psykiater. De har spurt hvordan det er mulig at en ung mann kan dø inne på en psykoseavdeling etter å ha fått utlevert potensielt farlig utstyr. De har bedt om svar på hvordan det kan skje – uten at det blir ringt etter ambulanse. Til slutt har de spurt Statens helsetilsyn om hvordan de kan konkludere med at Ullevål sykehus ikke har brutt kravet om forsvarlig helsebehandling.
De har sagt til seg selv, gang etter gang, de sier det til familie, venner og andre, de klarer ikke å legge tanken bak seg:
«Hadde Herman ligget blødende i krysset på Majorstua, hadde ambulanse blitt tilkalt tvert. Han kunne overlevd».
Stemmene
Høsten 2010, etter å ha tatt en bachelor ved BI, drar Herman M. Jansen til Glasgow for å ta en master i finans. Han får gode karakterer etter første eksamen i Glasgow. Men han har det ikke bra.
Etter eksamen får han et sammenbrudd. En tidlig morgen i mars 2011 får foreldrene en telefon. Det er Herman som ringer fra flyplassen i London.
«Kan jeg komme hjem», spør han.
Han har kun en liten ryggsekk med seg da moren og faren henter ham på Gardermoen. Foreldrene merker med en gang at sønnen har det vanskelig. Han er redd. Anspent. Og han forteller om stemmene. Stemmene i hodet som gjør narr av han. Som sier han er verdiløs.
«De hater meg ganske seriøst»
I august drar Herman til morens hjemland Finland, uten å ta med seg noe. Kikka drar etter sønnen sin. De begynner å bli alvorlig bekymret nå. Herman har aldri tidligere vært innlagt for sine lidelser, men fra 2008 til 2010 gikk han til behandling ved Lovisenberg DPS. Da han var yngre eksperimenterte han med rus, men de siste årene tok han ifølge foreldrene sterk avstand fra dette. Etter dette var han svært åpen om sine tidligere rusproblemer.
Til slutt finner moren Herman. Etter at han dro fra Norge, har han kuttet seg overfladisk langs halsen.
Det er ikke lenger bare moren, men også psykiateren Kikka, som nå tar kontakt med en erfaren kollega Herman kan snakke med. Herman sier han ønsker hjelp. Han klarer ikke å håndtere stemmene og angsten lenger. Han føler seg overvåket og latterliggjort. Om stemmene sier han: «De hater meg ganske seriøst».
Innleggelsen
Fredag 19. august 2011 blir Herman M. Jansen frivillig lagt inn på avdeling for akuttpsykiatri ved Ullevål sykehus. Ifølge pasientjournalen framstår han psykotisk, med hørselshallusinasjoner og forfølgelsesidéer. Det utelukkes ikke at stemmene er befalende. Han benekter dødsønske og selvmordsplaner, men sier at han ikke har fremtidsplaner eller håp om bedring. Selvmordsrisikoen blir vurdert som forhøyet, og han får tilsyn hvert 15. minutt.
I løpet av de neste dagene snakker ikke Herman med psykiater. Det skrives ikke noen journalnotater. Når foreldrene kommer, gir Herman uttrykk for at han føler at han er til bry på avdelingen. At han ikke fortjener å være innlagt.På mandag blir Herman overført til enhet for psykose. Det er mistanke om debuterende schizofreni, og han får snakke med sin behandlende lege, som er under spesialisering. Herman forteller at han i økende grad hører stemmer og føler seg overvåket. Han gir uttrykk for at han er ambivalent til innleggelsen, men velger likevel å bli.
Torsdag ønsker Herman å skrive seg ut, men han går med på å bli værende mot at han får noen timers permisjon. Nå blir han vurdert til ikke lenger å utgjøre noen risiko for seg selv. Etter fire timer kommer Herman tilbake til sykehuset etter en tur på Bygdøy. Selv om Herman har vært alene hele dagen, velger sykehuset nå å gi han følge når han beveger seg utenfor posten.
Den fatale misforståelsen
Rundt 18.30 ber han om toalettsaker. Herman har tidligere fått utlevert dette og levert det tilbake. Også denne gangen får han utlevert det han ber om. Dette er imidlertid ikke dokumentert i pasientjournalen. Og det blir ikke viderefor midlet til andre på avdelingen at pasi enten har mottatt dette.
Klokka er 19.10 og en av vennene hans ringer til avdelingen for å snakke med han. Vaktansvarlig sykepleier tar imot telefonen og banker på døra til Hermans rom. Han svarer ikke, kontaktpersonen går inn på rommet og banker på bade døra.
Da de finner Herman puster han så vidt. Kontaktpersonen drar i alarmsnora, tar av seg T-skjorta og starter førstehjelp.
Til Statens helsetilsyn noen dager senere opplyser sykehuset at det, i henhold til rutinen, ble ropt at stansteamet måtte ringes. Men det fremgår ikke av saken at oppdraget om å ringe blir gitt til en bestemt person. Slik Helsetilsynet forstår det, blir det i situasjonen som oppstår uklart for dem som er involvert når det ble ringt etter stansteamet. Men det skal ha vært en allmenn forståelse om at noen hadde ringt og at ambulansen var på vei. En sykepleier får beskjed om å ringe vakthavende lege. Etter at hun har ringt, spør hun om hun skal ringe stansteamet. Hun får beskjed om at dette er gjort. Da hun spør på nytt litt senere, får hun det samme svaret. Hun spør for tredje gang. Også da blir det sagt at stansteamet er varslet og at ambulanse er på vei.
Ingen har ringt ambulansen
Da Herman ble funnet og alarmen gikk, ble også nabopostene varslet, slik rutinen er. Derfor kommer en spesialsykepleier fra en annen post for å bistå. Da han ankommer hører han noen si at stansteamet må ringes. Andre sier at det allerede er ringt.
For sikkerhets skyld ringer han selv til stansteamet og forteller at det har skjedd en alvorlig hendelse. Han tenker at det er bedre å ringe flere ganger.
Da han ringer får han vite at de ikke har fått melding om hendelsen tidligere. Ingen har ringt og varslet akutt-teamet.
Klokka er da 19.22 og det har gått 12 minutter siden Herman ble funnet.
Klokka 19.30 kommer den første ambulansen med lege, tjue minutter etter at Herman ble funnet.
Klokka 20.30 får Hermans foreldre vite at sønnen er død.
– Uempatisk og uprofesjonelt
Fire dager etter at Herman døde på Ullevål, møter foredlrene hans avdelingsledelsen ved sykehuset. Med seg som støtte har de psykiater Anne G. Lindstad, som er en venn av familien. Tre måneder etter dette møtet, velger Lindstad å skrive et brev til klinikklederen. Der skriver hun: «Dersom jeg ikke hadde deltatt på møtet, men hadde fått det referert i ettertid, hadde jeg nektet å tro at pårørende kunne bli tatt imot på en så uempatisk og uprofesjonell måte av fagpersoner innen helsevesenet som skal være best kvalifisert til å møte mennesker i krise, nemlig psykiatere. På fagfeltets vegne synes jeg det er en skam at pårørende blir møtt slik».
Foreldrene ville gjerne snakke med dem som hadde vært i kontakt med Herman de siste dagene, men dette ble avvist. De ble opplyst om at hendelsen hadde vært så tøff for de ansatte, at de måtte debrifes av en psykolog utenfra. Da de ba om å få se rommet der Herman døde, ble også dette avvist.
– De tre som møtte oss hadde aldri truffet Herman. Vi følte det som om vår sønn hadde påført avdelingen en posttraumatisk stresslidelse, og dermed måtte skjermes. Og selv følte vi oss som et nummer i rekken, sier Rolf i dag.
Fire måneder etter at Ullevål mottok brevet om hvordan de pårørende og Anne G. Lindstad opplevde dette møtet, ber Rolf og Kikka om et svar og en beklagelse. Dette får de ikke før det har gått ytterligere tre måneder – etter at Statens helsetilsyn har bedt Ullevål om å svare på foreldrenes brev.
Statens helsetilsyns konklusjon er likevel at oppfølgingen av de pårørende har vært forsvarlig.
– Faglig forsvarlig
- juni 2012 er alle konklusjonene fra Statens helsetilsyn klare. Da Rolf Jansen leser seg gjennom de første av de 13 sidene, tenker han: «Dette er korrekte fakta. De har fått med seg det som skjedde».
Men så kommer konklusjonene, og det er disse foreldrene fremdeles ikke kan forstå.
Helsetilsynet beskriver først forvirringen som oppsto etter at Herman hadde skadet seg, Så skriver de: «Etter Statens helsetilsyns vurdering må det foreligge klare rutiner som sikrer at når det er besluttet hvilken instans som skal tilkalles, så blir oppdraget med tilkallingen umiddelbart håndtert. At dette ikke ble gjort i denne saken er etter vår vurdering ikke tilfredsstillende».
Men så, noen linjer lenger nede: «Etter vår vurdering ble den aktuelle hendelsen håndtert i samsvar med interne rutiner og på en faglig forsvarlig måte».
Når det gjelder håndteringen av krisesituasjonen som oppsto når Herman ble funnet, og utleveringen av utstyret, beskriver Statens helsetilsyn dette som «ikke i samsvar med god praksis».
Om at Herman, som nylig var vurdert til å utgjøre en risiko for seg selv, får utlevert toalettutstyret, skriver Statens helsetilsyn: « ... han var innlagt på en psykoseavdeling, der det må forventes særskilt varsomhet når pasienter har tilgang til potensielt farlige gjenstander. Sett i ettertid, ville det vært hensiktsmessig om pasienten hadde vært under oppsyn mens han brukte [...] (Vær varsom plakaten sier at pressen skal unngå beskrivelse av metode eller andre forhold som kan bidra til å utløse flere selvmordshandlinger. red.anm.), og blitt bedt om å levere den tilbake etter bruk».
Men så: «Statens helsetilsyn finner at det ikke var uforsvarlig å gi ham [...]».
Helsetilsynet viser blant annet til at Herman var frivillig innlagt, og at hans adferd forut for hendelsen ikke tydet på at dette skulle utgjøre en sikkerhetsrisiko for han.
Statens helsetilsyn konkluderer også med at pasienten fikk oppfølging av personell med tilstrekkelig kompetanse, og at rutinene for selvmordsrisikovurderinger ble fulgt.
– Selvmordet kunne vært unngått
Norsk Pasientskadeerstatning (NPE) vurderer også saken. De ber om en spesialisterklæring fra psykiater Johan Fosse. Han konkluderer med at behandlingen og oppfølgingen av Herman ikke var forsvarlig lagt opp i forhold til hans tilstand. Han viser til at ikke på noe tidspunkt i løpet av uken han var der ble han undersøkt av psykiater eller psykologspesialist.
Psykiateren konkluderer med at det er mer enn 50 prosent sannsynlig at selvmordet kunne vært unngått dersom medisinsk praksis hadde vært fulgt og man hadde oppfylt formelle krav fra helsemyndighetene.
Dette blir også konklusjonen til NPE i desember 2012.
Foreldrene til Herman tilkjennes 100 000 kroner i erstatning etter Hermans død.
– Du finner noe
På kjøkkenet hjemme på Nordstrand står Kikka og finner frem ferske, grove rundstykker. Hun er sint ennå. For henne var det Herman gjorde inne på Ullevål et rop om hjelp – som ikke ble besvart. Hun angrer på at hun fikk ham innlagt der. Klandrer seg selv for at hun ikke sjekket behandlingsopplegget.
– Jeg ante ikke at psykiaterne på Ullevål ikke snakket med pasientene sine, sier Kikka.
Men hun erkjenner:
– Herman døde. Han får vi aldri tilbake.
Mannen Rolf har begynt å studere filosofi etter at han gikk av med pensjon. Han smiler litt av det, vet ikke om han kommer til å ta eksamen, men han har utbytte av det han leser. Han har tenkt mye etter at Herman døde. På hvordan han har levd livet – og hvordan han skal fortsette.
– Det kan skje positive ting etter at det verst tenkelige rammer deg. Skal du gå du til grunne eller leter du etter nye ting å fylle livet med? Du gjør det siste. Du finner noe.
Ullevål sykehus: – Svært uheldig
Avdelingsoverlege Ole Steen ved akuttpsykiatrisk seksjon på Oslo universitets sykehus erkjenner at det var svært uheldig at Herman M. Jansen fikk utlevert risikabelt utstyr uten tilsyn. Han beklager også at det tok så lang tid før ambulansen kom.
– Herman M. Jansen var innlagt på psykoseavdelingen. Han hadde også et selvskadingforsøk bak seg. Likevel fikk han utlevert potensielt farlig utstyr uten tilsyn. Hvordan kan dette skje?
– Dette var svært uheldig. Det er to ting vi har beklaget: Det ene er at pasienten fikk utdelt dette utstyret. Det andre er at det tok så lang tid å få tak i sykebil. I ettertidens lys ser vi at utleveringen av toalettutstyret ikke var bra, og her har vi endret våre rutiner. Nå får ikke pasientene tilgang på dette uten tilsyn. For det er helt riktig at pasienter som har et selvskadingsforsøk bak seg, har høyere risiko for selvmord. – Da pasienten ble funnet, gikk det hele 12 minutter før akutt-teamet ble varslet. Det tok dermed tjue minutter før ambulansen kom. Hvordan kan dette skje på et sykehus?
– Personalet som kom til stedet ble såpass satt ut følelsesmessig at de ikke klarte å følge de tydelige prosedyrene vi har for akuttsituasjoner. Skadestedslederen skal gi helt tydelig beskjed om hvem som skal ringe ambulansen. Men så tenkte alle – det er det andre som gjør. Og da skjedde denne svikten, på tross av gjentatte øvelser. Det er et velkjent fenomen at man kan bli ensporet under stress, selv helsepersonell kan bli det.
– Har hendelsen fått konsekvenser for deres varslings rutiner?
– Vi har gått grundig gjennom rutinene på nytt, slik at alle skal være sikre på hva som skal skje i en akuttsituasjon. Slik sett har denne tragiske hendelsen vært pedagogisk: Vi glemmer ikke det som skjedde så lett.
– Foreldrene til Herman M. Jansen reagerer sterkt på at han ikke fikk snakke med en psykiater eller psykologspesialist i løpet av den uken han var der. Hvorfor fikk han ikke det?
– Dette er relativt vanlig hos oss, og ikke noe avvik. Men alle pasientene diskuteres blant spesialistene, og leger som er under spesialisering (LIS-leger) får tett veiledning av en overlege som er spesialist. Det stemmer at psykologen til denne pasienten heller ikke er godkjent spesialist i voksenpsykiatri, men han har lang erfaring og er svært kompetent.
– Sakkyndig hos Norsk Pasientskadeerstatning, Johan Fosse, skriver «Ikke på noe tidspunkt ble Herman undersøkt av legespesialist i psykiatri eller spesialist i klinisk psykologi. Behandling og oppfølging ble ikke forsvarlig lagt opp i forhold til hans tilstand»?
– Det første stemmer, han ble ikke undersøkt av spesialist. Det siste stemmer ikke. Pasientens tilstand ble diskutert med spesialist i psykiatri, og jeg ser ikke at noen av de faglige vurderingene har vært svake. Jeg synes pasienten har fått en god behandling. Så er det skuffende at han ikke ble bedre og at saken fikk et så fryktelig utfall.
– De pårørende satt igjen med en veldig vond opplevelse etter møtet med avdelingsledelsen etter det som hadde skjedd. Er det akseptabelt?
– Det er trist at de føler det slik. Selv var jeg ikke på dette møtet, så det er litt vanskelig for meg å si hvorfor det ble slik. Jeg skulle ønske de opp levde å bli bedre møtt. Jeg mener de burde få snakket med dem som behan d let sønnen deres. Jeg skulle absolutt ønske at de fikk se avdelingen og rommet der han døde. Og jeg synes det er uheldig dersom de ble fortalt at de ansatte hadde det så tøft at de måtte debrifes.
– Psykiater Anne G. Lindstad, som er en venn av familien, var med foreldrene på møtet. Hun skrev senere et brev til sykehuset der hun på fagfeltets vegne mente det var en skam at pårørende ble møtt på denne måten?
– Jeg bestrider ikke det hun sier. Hun har opplevd det slik, og det synes jeg er leit.
– Fire måneder etter at Ullevål mottok brevet fra psykiater Lindstad, ber de pårørende om et svar og en beklagelse. Dette får de ikke før det har fått ytterligere tre måneder – etter at Statens helsetilsyn har bedt sykehuset om å svare. Er dette akseptabelt?
– Jeg vet ikke hvorfor dette brevet ikke ble besvart. Men det høres ikke bra ut, og fire måneder er for lang tid i dette tilfellet.
Helsetilsynet : – Vi har pekt på forbedringspunkter
Direktør i Statens helsetilsyn, Jan Fredrik Andresen, viser til at personalet som kom til stedet ga nødvendig førstehjelp.
Direktør Andresen sier han har tillit til at vurderingene fra Statens helsetilsyn er gjort på en god og forskriftsmessig måte.
– En pasient på psykoseavdeling, som har et selvskadingsforsøk bak seg, får utlevert risikabelt utstyr uten tilsyn. Deretter er det ingen som ringer akutt-teamet før det har gått hele 12 minutter. Det tar 20 minutter før ambulansen er der. Pasienten dør. Hvis dette ikke er uforsvarlig pasient behandling, må terskelen for det ligge svært høyt for Statens helsetilsyn?
– Når det gjelder utleveringen av toalettutstyret, har vi sagt at sykehuset bør vurdere om dette bør gjøres med tilsyn i fremtiden. Helsepersonellet som kom til stedet ga nødvendig førstehjelp og helsefaglige korrekte tiltak da pasienten ble funnet. Vi har konkludert med at dette ikke var faglig uforsvarlig, men vi har pekt på noen forbedringspunkter.
– Dere skriver i vedtaket at det er helt avgjørende at det foreligger en klar og tydelig kommunikasjon i slike kritiske situasjoner, og at oppdraget med tilkalling av akutthjelp blir umiddelbart håndtert. Dere fastslår det ikke ble gjort til fredsstillende i denne saken. Likevel konkluderer dere med at den aktuelle hendelsen ble håndtert i samsvar med interne rutiner og på en faglig forsvarlig måte. Hvordan henger dette sammen?
– De som var der gjorde de rette til takene. De handlet i tråd med faglig forsvarlighet for å få stanset blødning ene.
– Men tilkallingen av akutt-teamet ble ikke gjort slik rutinene sier?
– Det var en svakhet i kommunika sjonen med en annen avdeling ved sykehuset, men de som var på stedet opptrådte på en forsvarlig måte.
– Forstår du at de pårørende reagerer på at dere beskriver dette som forsvarlig helse hjelp?
– Dette er en svært beklagelig hendelse. Den er dramatisk og særlig belastende for de pårørende – men også for det involverte helsepersonellet. Jeg har tillit til at vurderingene fra Statens helsetilsyn er gjort på en god og forskriftsmessig måte.
– En psykiater og venn av familien, som var med på møtet med sykehuset etterpå, mener de ble møtt på en uempatisk og uprofesjonell måte. På fagfeltets vegne sier hun det er en skam at de ble møtt slik. Dere konkluderer likevel med at de ble møtt på en forsvarlig måte. Hva legger dere til grunn for denne konklusjonen?
– Vi finner det ikke uforsvarlig, men vi peker på for bedringspunkter. Vi har bedt sykehuset tenke gjennom sine rutiner i forhold til pårørende. Det er veldig viktig at et behand lingsopplegg som ender så tragisk, avsluttes på en god måte, sier direktør i Statens helsetilsyn, Jan Fredrik Andresen.
