Norge

Haukeland får kritikk etter Djabrails død

Sykehuset har ikke hatt gode nok rutiner og ikke god nok opplæring av helsepersonell, skriver Helsetilsynet.

Her er Djabrail før feilbehandlingen på Haukeland sykehus. Foto: Foto: Privat

  • Kari Pedersen

Helsetilsynet har ifølge Bergens Tidende nå kommet med sin foreløpige rapport etter at seks år gamle Djabrail Suljemanov ble feilmedisinert på Haukeland universitetssjukehus.

Tilsynet feller en hard dom over behandlingen seksåringen fikk på sykehuset, og slår fast at Helse Bergen ikke ga ham forsvarlig helsehjelp. Tilsynet vurderer også å straffe legen.

Feilmedisineringen av Djabrail skjedde 22. august da han var innlagt på barne- og ungdomsavdelingen. Seksåringen ble overført til intensivavdelingen, lagt i kunstig koma og døde på Rikshospitalet 14. september.

Rutinen ikke fulgt

I Statens helsetilsyns foreløpige rapport kommer det frem at tilsynet har avdekket to avvik:

  • Helse Bergen HF ga ikke pasienten forsvarlig helsehjelp ved sin legemiddelhåndtering.
  • Tilsynet trekker frem at forvekslingen av sprøytene er en kjent og fryktet feil, og de har avdekket at den aktuelle avdelingen på Haukeland ikke har hatt rutiner og opplæring av personellet for å sikre at en slik forveksling unngås.

Under tilsynet kom det frem at det ikke ble ført dobbeltkontroll med legemiddelet før det ble gitt, på tross av at det er innført skriftlige rutiner på avdeling for dette.

Sprøytene ble forbyttet

I rapporten beskriver Helsetilsynet hvordan Djabrail fikk sprøytet cellegiften vinkristin inn i hjernen. Medisinen skulle vært gitt intravenøst, men legemidlene ble forbyttet.

«Det ble ikke sikret at pasienten fikk rett legemiddel, og det ble gitt vincristin i Ommaya reservoaret i stedet for metotreksat», skriver tilsynet.

– Vil ikke kommentere

Djabrails foreldre er på reise hjem til Norge etter seksåringens begravelse, og har foreløpig ikke lest rapporten.

Familiens advokat Jan Inge Thesen sier til Bergens Tidende at familien er orientert om at helsetilsynet har funnet kritikkverdige forhold.

– For dem er det en forferdelig tilleggsbelastning å vite at hadde Haukeland fulgt retningslinjene, så hadde Djabrail levd i dag, sier Thesen.

Han påpeker at sykehuset får kritikk for ikke å ha hatt forsvarlig legemiddelhåndtering.

Thesen påpeker at Verdens helseorganisasjon advarte mot slik forbytting i 2007. I rapporten fra WHO kom det frem at det hadde vært flere tilfeller av slik forbytting.

- Det gjør at det er svært, svært alvorlig. Jeg tror ikke det finnes noen kjente tilfeller hvor folk har overlevd en slik medisineringsfeil

Haukeland- og Helse Bergen-ledelsen har foreløpig ikke vært tilgjengelig for kommentar.

  1. Les også

    Djabrails foreldre har bare krav på penger til begravelse

  2. Les også

    Djabrail (6) døde etter feilbehandling

Les mer om

  1. Helse Bergen
  2. Bergen

Relevante artikler

  1. NORGE

    Eksperter har advart flere ganger mot feilen som tok livet av Djabrail (6)

  2. NORGE

    Pasientene ble forvekslet. Sykehuset fjernet tarmen fra feil person.

  3. NORGE

    Den endelige rapporten fra Helsetilsynet klar: - Djabrail fikk ikke forsvarlig helsehjelp

  4. NORGE

    Haukeland ville koble Djabrail fra respiratoren

  5. NORGE

    Djabrail (6) døde etter feilbehandling

  6. NORGE

    Helsetilsynet vil bøtelegge Haukeland etter at seksåring døde