Molde sjukehus granskes etter Daniels (2) dødsfall

Statens helsetilsyn vil granske legetabbene som ble begått da Daniel Flemmen Ødegård (2) døde på Molde sjukehus i 2009, men ikke påstandene om samordning og press.

I denne operasjonsstuen, på denne benken, lå Daniel (2) da den fatale operasjonen fant sted 23. januar 2009. Statens helsetilsyns gransking av Daniel-saken vil fokusere på det som skjedde under selve operasjonen, ikke på påstandene om press.

Statens helsetilsyn nøyer seg dermed med å rette oppmerksomheten mot hva som skjedde under selve operasjonen da to år gamle Daniel døde i kjølvannet av en mandeloperasjon i 2009.

Dødsårsaken var oksygenmangel med påfølgende hjerneskade etter at pusteslangen to ganger ble lagt i Daniels spiserør – i stedet for i luftrøret – med den følge at Daniel helt eller delvis var uten luft i mer enn 30 minutter.

Les også:

Les også

- Ubegripelig at Statens Helsetilsyn ikke opprettet tilsynssak

Under et møte få dager senere opplevde flere involverte helsepersonell det de oppfattet som press og kryssforhør for å bli enige om hendelsesforløpet – før man skulle i politiavhør.

Påstander om forsøk på samkjøring av forklaringer granskes ikke

Få timer etter at Aftenposten ble publisert 20. juni i år med historien om Daniels død, opprettet Statens helsetilsyn tilsynssak mot Molde sjukehus. Ifølge SH-direktør Jan Fredrik Andresen var bakgrunnen nye påstander om press og dekkoperasjon i Aftenpostens reportasje. Helsetilsynet skulle senere ta stilling til om de skulle granske hele Daniel-saken, ikke bare påstandene om etterspillet.

Nå, fem måneder senere, har Undersøkelsesenheten i Statens helsetilsyn bestemt seg for å «fokusere særlig» på følgende tre temaer:

  • Om helsehjelpen under operasjonen var forsvarlig
  • Om rutinene for avvikshåndtering, herunder sikring av data, var forsvarlig
  • Om dokumentasjon av helsehjelpen var forsvarlig
    Helsetilsynets gransking vil altså ikke fokusere på det som var selve utgangspunktet for å etablere tilsynssak, nemlig påstander om forsøk på samkjøring av forklaringer.

— Jeg aner ikke hvordan de tenker

Daniels mor, Inger Lise Flemmen, reagerer sterkt på at påstandene om dekkoperasjon ikke er nevnt blant temaene som skal granskes.

Inger Lise Flemmen

Rett før helgen fikk hun brev fra Undersøkelsesenheten med beskjed om at tre forhold knyttet til selve operasjonen skal granskes.

— Jeg hadde et godt møte med Undersøkelsesenheten 18. september, men følte at jeg ikke nådde inn da jeg ba dem granske påstandene om samordning. Når jeg nå ser at de ikke fokuserer på det, tenker jeg at de kanskje hadde bestemt seg på forhånd.

— Jeg aner ikke hvordan de tenker. Men jeg kan jo ikke utelukke at årsaken til at påstandene om samkjøring droppes, er at Helsetilsynet frykter det kan sette Helsetilsynets henleggelse av det samme i et dårlig lys.

- Det kan bli et spill for galleriet

Hun er glad for at det som skjedde under operasjonen, skal granskes, om pasientbehandlingen var forsvarlig.

— Men påstandene om samordning har vært en voldsom belastning. Nå har jeg ventet i seks år på svar og rettferdighet for Daniel som mistet livet.

Hun sier hun derfor forventer at Statens helsetilsyn "endrer på fokuset for granskingen" slik at også det blir gransket.

— Hvis ikke vil dette føles som et spill for galleriet og at granskingen skjer fordi mediene setter søkelys på saken, ikke fordi Helsetilsynet mener det er nødvendig.

Norsk pasientforening: Dette er alvorlig

Generalsekretær Knut Fredrik Thorne i Norsk pasientforening sier han er svært skuffet over at Helsetilsynet «tilsynelatende viser liten vilje til å gå inn i påstandene om press».

Knut Fredrik Thorne.

— Dette er alvorlig. Påstandene fremkommer i to avhør og er utdypet videre gjennom Aftenpostens reportasjer. Er påstandene riktige, så er de åpenbart i strid med helsepersonellovens paragraf 1, sier han.

Thorne har tidligere gått gjennom sakens sentrale dokumenter for Aftenposten og kjenner saken godt - også det som skjedde under den skjebnesvangre operasjonen.

— Jeg er tilfreds med at det blir full gransking av selve hendelsen. Daniels foreldre fortjener nå å få vite hva som skjedde. Og helsetjenesten kan få læring.

- Åpenbart en gal avgjørelse

Thorne peker på at Riksadvokaten i august 2010 gjorde tilsynsmyndighetene oppmerksom på «mangelfulle rutiner» på Molde sjukehus og pekte på to avhør der det fremkommer påstander om press og truende atferd. Statens helsetilsyn besluttet 17. juni 2011 at Riksadvokatens påpekning ikke skulle følges opp.

— Det var åpenbart en feil avgjørelse som ikke blir noe bedre av at Helsetilsynet ikke gjør noe med det i dag. Det er lett å tenke at henleggelsen i 2011 preger den avgjørelsen.

Avdelingsdirektør vil ikke svare

Avdelingsdirektør Gro Vik Knutsen i Undersøkelsesenheten vil ikke svare på spørsmål om hvorfor ikke presspåstandene omtales som del av granskingen, men skriver følgende i en e-post:

Gro Vik Knutsen

«Funnene ved tilsynet vil, sammen med alle de øvrige opplysninger i saken, danne grunnlag for vår endelige vurdering i saken.»

Hun opplyser at avgjørelsen om å lande på disse tre temaene er basert på en gjennomgang av «vesentlige politidokumenter» i saken.

«Politiet spurte ikke om det.»

Politiet var imidlertid ikke opptatt av påstandene om press som fremkom da de etterforsket saken i 2009 og spurte derfor heller ikke involvert helsepersonell i noen særlig grad om dette. Politiets fokus var kun dette: avdekke om noen etter straffeloven kunne lastes for dødsfallet.

Flere av kildene som har fortalt om press og utskjelling til Aftenposten, har ikke tidligere fortalt dette i politiavhør. En kilde begrunner det slik: «Politiet spurte ikke om det. De var bare interessert i forhold knyttet til behandling av pasienten.»

Undersøkelsesenheten har satt av én

Hvis Helsetilsynet bare skal avhøre helsepersonell knyttet til selve operasjonen, slik fokuset på de tre temaene kan tyde på, vil ikke alle kildene til påstått press være «tilgjengelig for tilsynsmyndighetene på en etterprøvbar måte», slik SH-direktøren uttrykte ønske om i et intervju med Aftenposten 20. juni. Da sa Andresen følgende:

Jan Fredrik Andresen

— Statens Helsetilsyn vil med bakgrunn i dette gjennomgå saken i lys av de nye opplysningene som er fremkommet om påstander om press for å endre forklaring i etterkant av hendelsen. Opplysningene baserer seg langt på vei på anonyme kilder ifølge Aftenposten, men Statens helsetilsyn håper at disse vil gjøres tilgjengelige for tilsynsmyndigheten på en etterprøvbar måte.

Undersøkelsesenheten har satt av én dag til å gjennomføre samtaler med «involvert helsepersonell og ledelse» på Molde sykehus.

Den ansvarlige anestesilegen får sterk kritikk

Riksadvokaten presiserte overfor tilsynsmyndighetene, da saken ble strafferettslig henlagt i august 2010, at etterforskningen hadde avdekket «mangelfulle rutiner» på Molde sjukehus og viste til to politiavhør der påstandene om press fremkommer. I juni 2011 konkluderte Helsetilsynet med at det ikke var grunnlag for å følge opp det Riksadvokaten påpekte. Og uten å informere Daniels pårørende.

Sakkyndig Jens B. Grøgaard

Fylkeslegen i Møre og Romsdal opprettet tilsynssak mot Molde sjukehus rett etter at Daniel døde i 2009, men henla saken flere måneder før politiet var ferdig med etterforskningen og rapporten fra den sakkyndige, barnelege Jens B. Grøgaard, var levert.

Grøgaards sluttrapport inneholdt sterk kritikk mot den ansvarlige anestesilegen under operasjonen og sykehuset.

— Vi vil legge til rette for Helsetilsynet og bistå dem på alle måter som er nødvendig, sier fagdirektør Odd Veddeng i Helse Møre og Romsdal. Han ønsker ikke å kommentere Helsetilsynets gransking nærmere nå.

Les også: