Hun døde av hjertesvikt, mente legene. De siste dagene av Hannas liv på sykehuset forteller en helt annen historie.

Da Hanna og broren gikk til legevakten for å få hjelp, var det ingen som ante at hun bare hadde få dager igjen å leve.

Om morgenen tolv dager senere ble hun funnet død på en madrass ved akuttpsykiatrisk avdeling ved Blakstad sykehus.

«Et naturlig dødsfall», mente sykehuset. Hjertet hadde sviktet, konkluderte legene.

Politiet kom. Hanna ble obdusert. Saken ble henlagt.

Aftenposten kan i detalj fortelle om Hannas siste dager, våren 2019. De gir et dramatisk innblikk i en akuttpsykiatrisk avdeling. Og får ansvarlige for Hannas avdeling til å ta omfattende selvkritikk.

«Hun var opptatt av å pynte seg og å ha det fint rundt seg. I ungdommen hadde hun ingen tegn til psykiske lidelser.»

Historien om Hanna, som ikke er hennes riktige navn, kom første gang frem i en rapport fra Statens undersøkelseskommisjon for helse- og omsorgstjenesten (Ukom).

Rapporten ble publisert 15. juni, og vår uthevede tekst er hentet fra denne.

I rapporten er sykehuset anonymisert. Den skal brukes til læring.

Men Aftenposten har gjennom egne undersøkelser fått dokumentert at sykehuset var Blakstad.

Hanna hadde minoritetsbakgrunn, kom fra det sentrale østlandsområdet, fullførte videregående skole med gode karakterer og tok en utdannelse innen hudpleie. Hun giftet seg ung.

Det går ikke frem av rapporten hvor gammel hun var.

Etter «en vond skilsmisse», ifølge familien, ble Hanna deprimert, manisk og alvorlig psykisk syk.

Hun fikk diagnosen Trippel X, en kromosomforstyrrelse som betyr at hun hadde en lett psykisk utviklingshemning. I tillegg ble hun diagnostisert med schizoaffektiv lidelse, en psykose som er en blanding av schizofreni og bipolar lidelse.

Hun levde i egen leilighet og håndterte egen økonomi. Når sykdommen hadde tilbakeslag, flyttet hun tilbake til foreldrene for ikke å være alene.

De siste dagene før Hanna og broren gikk til legevakten, sov hun lite. Hun sa ting som gjorde familien urolig.

Hanna trengte hjelp.

Vestre Viken HF, som Blakstad ligger under, påpeker at ansatte og pasienter har uttalt seg om saken til Ukom under løfte om anonymitet.

Men når Aftenposten dokumenterer at dødsfallet skjedde på Blakstad, vil fagdirektør Ulrich Spreng ved Vestre Viken og direktør Kirsten Hørthe ved Klinikk for psykisk helse og rus kommentere rapporten og beskrive hvilke forbedringstiltak de har gjort og vil gjøre i tiden fremover.

Spreng konstaterer at de ansatte ved sykehuset har tatt saken tungt.

– Det er viktig for oss å få frem at vi synes dette er en trist sak. Vi beklager sterkt at pasienten døde under behandling, sier han.

På Legevakten er Hanna anspent og skjelver lett på hendene.

Hun samarbeider med legen, er klar og orientert. Legen konkluderer med at hun er i en psykotisk tilstand. Hun trenger ro og behandling.

Han legger Hanna inn til tvungen observasjon ved Blakstad.

Hanna sover dårlig. Hun beskrives som manisk. «Hun danser, kler av seg, kaster ting når hun blir irritert og slår etter personale».

Hanna vandrer rundt på avdelingen. Hun synger høyt.

«Hanna sang jo så det hørtes over hele avdelingen. Det er sikkert helt forferdelig å være pasient der», sier en sykepleier til Ukom.

I løpet av dagen dusjer hun tre ganger med klærne på. Hun spiser ikke maten hun får. Om kvelden «veksler Hanna mellom å være rolig og høre på musikk, bryte ut i spontan latter og gråte høylytt».

Om nettene våkner hun ofte og er urolig. «Hanna har kastet ut sengetøy fra rommet og blitt korrigert på adferd flere ganger av personalet. Hun har flere avbrudd med søvnen.»

På de tre første dagene har Hanna fire forskjellige leger, fire sykepleiere og to terapeuter.

Det skal bli mer.

I løpet av tolv dager blir Hanna behandlet av 41 forskjellige leger, sykepleiere og ansatte.

– Bidro det til at Hanna døde at hun disse siste dagene ble behandlet av så mange?

– Jeg tror det er vanskelig å si at én ting bidrar, men vi kan si noe om hva som gjør at mange ansatte er i kontakt med en pasient på en slik seksjon. I dette tilfellet kan det også ha vært ettervirkninger etter sammenslåingen mellom Lier og Blakstad. Det rammet seksjonen hardt, mange sluttet og det var fullt på seksjonen, sier Kirsten Hørthe.

Lier sykehus ble slått sammen med Blakstad i løpet av 2017- og 18.

– Er det forsvarlig å sette en så sårbar pasient i kontakt med så mange ulike mennesker?

– Det vil være mange involverte på grunn av skiftinndelingene, og det er mye utskifting på de skjermede avdelingene. Dette er en vekker for oss. Når pasienter skjermes, bør det være organisert med flere faste rundt pasienten, sier Hørthe.

Ulrich Spreng legger til at man trolig ikke var klar over hvor mange ulike personale Hanna hadde hatt kontakt med før det ble opptalt i ettertid.

– Det er vanskelig for en pasient å bygge opp et tillitsforhold når man har så mange å forholde seg til, sier han.

I løpet av de neste dagene får Hanna antipsykotiske legemidler som perfenazin, litium, olanzapin og zuclopentixolacetat, samt zolpidem for søvnproblemer. Hun får også oksazepam og diazepam, legemidler som påvirker sentralnervesystemet for å dempe angst og gi søvn.

Hanna er «hektisk, lattermild, ropende og agitert». Hun hallusinerer mennesker som danser. Hun flyttes til en ny avdeling. Her demper hun seg raskt.

Omgivelsene er likevel en påkjenning.

Korridoren er oppholdsrom. Det kommer ikke inn noe dagslys. Veilamper mangler pærer. Takplater er skadet og flekkete av søl.

Hannas rom har en madrass og en vask. Vinduet er fullstendig tilgriset av brus, melk og kaffe som er kastet ut av vinduet fra pasienter i etasjen over.

«Jeg blir helt dårlig av hvordan det ser ut, og hvor fort man blir blind», sier en sykepleier.

«Jeg sa det til en kollega sist jeg satt der: Jeg blir så dårlig av disse veggene.»

«Pasient har sovet snorkende gjennom hele natten.» Hanna har fått sovemedisiner og oksazepam, et legemiddel som brukes ved nevroser og psykosomatiske lidelser preget av angst, uro og spenning, i tillegg til søvnvansker.

I samtale med lege virker Hanna redusert og fjern. Hun samarbeider likevel om å ta medisiner.

Men hun får alt annet enn ro.

«Når du stuer flere sammen på en liten plass. Som er urolige, redde, paranoide og psykotiske ... Hvis man skjermes for å få fred og ro, så er det jo ofte ikke det der», forteller en av legene.

Hanna stenges ofte inne på rommet.

«Hun ble sendt tilbake inn på rommet sitt, midt i en skjermingsgang, hvor det er bråk alle veier ... jeg tenker at hun med sitt funksjonsnivå, sin måte å tenke og være på, så tror jeg hun hadde all grunn til å være redd.»

Om kvelden går det bedre. Hanna spiser svært godt. Moren og broren kommer på besøk. «Hun ble lei seg da de gikk og vil være med dem hjem.»

Klinikkdirektør Kirsten Hørthe sier at det dårlige renholdet og de generelt dårlige forholdene i de gamle byggene på Blakstad ikke kan forklares på annen måte enn at det ikke har vært ført hyppig nok tilsyn. Nødvendig vedlikehold er heller ikke gjennomført raskt nok.

– Hvordan kan dere forsvare å behandle så syke pasienter under forholdene som blir beskrevet i rapporten?

– Vi forsvarer det ikke. Det er noe av det vi ser at vi kan gjøre noe med raskt, og som vi nå har gjort noe med, sier Hørthe.

Hun forklarer at skjermingsenhetene (lokaler der pasienten holdes helt eller delvis adskilt fra medpasienter og personell som ikke deltar i behandlingen, journ.anm.) ligger i gammel bygningsmasse.

Det er vanskelig å gjøre noe med disse inntil Blakstad som institusjon får nye lokaler i nytt sykehus i Drammen, forklarer hun, trolig i løpet av 2024 og 2025.

– Vi har likevel satt inn flere tiltak, blant annet lyddemping og hyppigere tilsyn og befaringer på sykehuset. Vi ønsker ikke at det skal være slik som rapporten viser, sier Hørthe.

Ulrich Spreng forklarer at pasienter kan forårsake skade på inventaret.

– Vi behandler pasienter som fordi de er syke, er utagerende og i en del tilfeller ødelegger inventaret. Det hender at vi må bygge opp et helt rom på nytt, sier Spreng.

Hanna sover ikke. Hun har vrangforestillinger og hører ikke på de ansatte.

På dagen blir hun stengt inn på rommet flere ganger, eller hun går frem og tilbake på gangen.

«I den korridoren der, uten vindu, det er slitsomt å jobbe der og da kan jeg tenke meg at det også er veldig slitsomt å være pasient», beskriver en av hennes miljøterapeuter.

I løpet av de siste 12 dagene kommer Hanna ut i frisk luft to ganger.

Økt medisindose har ifølge rapporten «ingen effekt».

– I Hannas tilfelle var oppholdsrommet en korridor uten vinduer, som man måtte gjennom for blant annet å komme til et felles toalett. Hvorfor må det en slik rapport til før det gjøres noe?

Ulrich Spreng og Kirsten Hørthe nikker alvorlig. Hørthe refererer til en av rapportens uttalelser om såkalt husblindhet.

– De som har gått og jobbet i disse lokalene til daglig, kan ha blitt vant til manglene som er der. Ledelse er viktig for å få vedlikeholdt godt nok, sier hun.

– En sånn hendelse er en vekker. Når man leser rapporten, er det helt tydelig: Når man skal skjerme en pasient, må man tilrettelegge for at pasienten skal trives, sier fagdirektør Ulrich Spreng.

Han forteller om en selvforsterkende spiral der pasienten ikke trives, er urolig og utagerende. For å roe ned pasienten, kommer medisineringen inn.

– Situasjonen blir til slutt vanskelig å håndtere. For å bryte ut av den er det viktig at man også får annen behandling, som å gjøre vanlige ting som å se på TV, høre på musikk eller spille bordtennis, sier Spreng.

«Hanna er veldig urolig, røsker i sengen og lager mye støy. Sovner først kl. 02:45 etter å ha fått oksazepam.»

Legen øker dosene igjen. Hanna er urolig om dagen og får nye medisindoser. Da roer hun seg ned.

«Hun frekventerte de samme dårlige pasientene, med kanskje 100 møtepunkter i løpet av en dag», forteller en sykepleier.

Pasienter roper og skriker. Om kvelden er også Hanna høylytt. Vakthavende lege gir ekstra sovemedisin.

– I rapporten blir den medikamentelle behandlingen vurdert som den viktigste for Hanna. Hun går tur ute to ganger. Hvorfor vurderes medisineringen som så viktig?

– Det er vanskelig for oss å skulle gå inn i hennes sykdomshistorie, men ifølge rapporten var tilstanden alvorlig. Generelt kan tilstanden pasienten er i, hvis man for eksempel er utagerende, gjøre det vanskelig å være ute. I noen tilfeller er det også fare for rømning, sier Kirsten Hørthe.

– Hanna døde egentlig av «antatt blandingsforgiftning av antipsykotika, litum og benzodiazepiner», konkluderte obduksjonsrapporten. Er det normalt å medisinere en pasient slik som Hanna ble medisinert?

– Kombinasjonsbehandling er vanlig. Kommer man ikke til behandlingsmål med ett medikament, bruker man et annet, sier Spreng.

Han sier at personalet skal kjenne til behandlingen og til medikamentenes virkninger og bivirkninger. Bruken skal dokumenteres i pasientjournalen og pasienten følges tett.

– Rapporten er helt klar på at vi ikke har observert pasienten godt nok, sier Spreng.

Hanna sovner først klokken 01.30. Om morgenen fremstår hun som uklar i samtale med legen.

Medisineringen endres til 100 mg av det antipsykotiske legemiddelet zuclopentixolacetat, som hun får inn med sprøyteinjeksjon i muskelvevet.

Om dagen er hun «svært motorisk og verbal urolig», men sovner etter å ha fått medisin.

Hun lager støy med sengen. Den blir tatt vekk. De siste dagene av sitt liv sover Hanna på en madrass på gulvet.

Om kvelden stenges hun inne på rommet flere ganger.

«Hun klarer ikke å være ute i miljøet på skjermet enhet uten å påvirke andre medpasienter.»

Mor og far kommer på besøk. Hanna er urolig og skriker. Besøket avsluttes.

Nok en natt med lite søvn. «Hun kaster gjenstander og prøver å trenge seg ut av rommet.»

Hanna er svært trøtt og sovner på sofaen. Sofaen mangler et bein og holdes oppe av en stabel bøker.

Om kvelden er hun høylytt, utagerende og skrur av rørene under vasken på badet. Vannet stenges av.

«Hanna begynner natten med å være utagerende. Hun har liten effekt av medikamenter» før hun sovner 01.00.

Hun sover også gjennom dagen. Da hun våkner på ettermiddagen, er hun urolig.

Hanna er opphisset og forvirret. To-tre personer må hjelpe henne med stell. Hun slår og sparker.

«Språket blir mer og mer borte. I stedet kommer kun lyder og mumling.»

Ofte bruker hun sitt morsmål. Da forstår ingen rundt henne hva hun sier.

En urolig natt for Hanna og nattevaktene igjen. «Hanna har vært høylytt.»

Hun sover en time om dagen. Når hun våkner, er hun veldig urolig og må følges hele tiden. Kl. 9.00 får hun beroligende og antipsykotiske medisiner: litium, perfenazin og diazepam.

«Evner ikke å svare i meningsbærende setninger. Samarbeider dog om medisinering», skriver en overlege i det siste journalnotatet om Hanna. «Tar gjentatte ganger tak i hendene og klærne til undertegnede og overlege. Slår ved et par anledninger ut i luft.»

I tidsrommet 13.06 til 22.40 får Hanna medisin fire ganger. Hun får syv doser med til sammen seks ulike medikamenter.

Hun sovner ved halv tolv-tiden og våkner aldri mer.

Nattevaktene har tilsyn 04.30 og sier at hun sov med rolig pust.

Ved neste tilsyn 07.15 puster hun ikke. Ingen følbar puls. Hjerte- og lungeredning starter.

Ambulansen kommer 23 minutter senere. Hjertestarter hjelper ikke. Hanna erklæres død kl. 08.00.

Siden Hannas død var uventet, ble politiet tilkalt. Obduksjon ble gjennomført.

Sykehuset sendte «varsel om alvorlig hendelse med uventet dødsfall» til Helsetilsynet, som igjen videresendte dette til Fylkesmannen.

Blakstad sykehus kom selv til at Hanna døde av akutt hjertesvikt. Politiet henla saken. Ingen granskning ble gjennomført.

Da ble Statens undersøkelseskommisjon for helse- og omsorgstjenesten (Ukom) varslet.

Den endelige obduksjonsrapporten og Ukom gir en annen forklaring på hvorfor Hanna døde.

– Selv om hun ikke fikk ekstreme doser, så er denne medisineringen meget risikofylt. Flere av de medisinene kan hver for seg gi en risiko for hjerterytmeforstyrrelse, hjertestans og pustestopp. Når dette er en risiko som påføres så mange pasienter og kan få fatale utslag, er det grunn til å stille spørsmål om hvorfor dette ikke undersøkes bedre, sier Ukom-direktør Pål Iden.

Pasienter med diagnoser som Hanna lever i snitt 20 år kortere enn resten av befolkningen.

– Vi har valgt å akseptere uakseptable hendelser. Vi håper man vil lære noe av denne historien, sier Iden.

– Hvordan kunne sykehuset konkludere med at pasienten døde av hjertesvikt, når Ukoms obduksjonsrapport viser at det trolig er snakk om blandingsforgiftning?

– Ettersom saken er under behandling hos Fylkesmannen, er det vanskelig for oss å gå inn på årsaken til dødsfallet. Men generelt kan jeg si at når en pasient dør, svikter til slutt hjertet, og det kan være flere årsaker til det, sier Ulrich Spreng.

– Vi har meldt det som et uventet dødsfall, sier han, og legger til at Vestre Viken ikke kan gå inn på hvorfor saken ikke ble gransket hos politiet, og til slutt ble henlagt.

Han forklarer at Vestre Viken HF, som Blakstad er en del av, har gjort en egen hendelsesanalyse rundt Hannas død. Vestre Viken vil ikke gå i detalj når det gjelder det som kommer frem i analysen, men den undersøker blant annet om observasjonen av pasientene har vært god nok, hvordan pasienter flyttes mellom avdelinger, bemanningskontinuiteten hos sykehuset og journalføringen som ble gjort.

Funnene er i stor grad sammenfallende med Ukoms rapport, sier Spreng.

Klinikkdirektør Kirsten Hørthe forklarer at pasientene som får beroligende medisiner, overvåkes bedre etter hendelsen.

– Vi har jobbet med det i mer enn ett år. Nå overvåkes de nøye. Vi har blant annet innført et scoringsverktøy for å registrere pasientenes fysiske tilstand daglig, sier Hørthe.

– Dette har vært normalt i somatikken, men er nytt for psykisk helse og rus, sier Spreng.

– Hvorfor gikk det galt?

– Det finnes ikke noe enkelt svar på det. Det er vanskelig for oss å svare om medisinering slik saken står nå. Men det er klart at dersom man bruker en viss mengde medikamenter over tid, bygger man opp toleranse for dem. Vi må observere pasientene systematisk, og vi må se når pasienten får utilsiktede reaksjoner på medisineringen og når de får for mye av det som er tilsiktet, sier Spreng.

Forholdene Hanna levde under, bidro i seg selv til at hun ble dårligere, konkluderer Ukom.

Ukom håper at sykehusene og samfunnet vil lære av historien om Hanna.

– Jeg tror ikke at helsesystemet blir bedre bare med elendighetsbeskrivelser. Våre saker kan skremme pasienter og ta motet av dem som jobber der. Men vi ønsker å vise at ved å gjøre enkle grep og lære fra andre fag, så kan man forebygge mange vonde hendelser, sier Iden.

Klinikkdirektør Kirsten Hørthe sier at Hannas psykiske utviklingshemning burde vært tatt opp som eget tema.

– Det burde vært gjort. Det burde vært satt av nok tid til kliniske drøftinger, og det arbeides med å forbedre dette, sier hun.

Ifølge klinikkdirektøren er Hannas sak enestående i sitt slag for Blakstad. Men flere av forholdene som beskrives i rapporten, som gamle, trange og lite egnede lokaler, er det ikke.

Det å fysisk observere pasienter som behandles med medikamenter, har ikke vært satt i system. Hørthe lover også å bli bedre på å tilby aktiviteter og involvere pårørende innen psykisk helsevern generelt og på Blakstad spesielt.

Aftenposten har konfrontert Helsetilsynet med Hannas sak. De henviser til Fylkesmannen, der fylkeslege Maren Heldahl opplyser at saken først i løpet av høsten vil være ferdig behandlet.

Vestre Viken har en egen kontrollkommisjon. Her henviser leder Tore Roald Riedl til sin kollega i kommisjonen Kari Paulsrud.

Hun sier at hun ikke kjenner Hannas identitet, men at de nå skal gå grundig gjennom rapporten. Hannas historie blir også tema på en kommende samling for kontrollkommisjonene.

Paulsrud sier at de flere ganger har meldt fra om fysiske forhold på Blakstad som manglende renhold og pasienter som har måttet ligge på møterom. Videre om høyt sykefravær med bruk av vikarer.

– Vi ser jo at det virker inn på hvordan pasientene har hatt det, sier hun.

Familien har ikke ønsket å gi ytterligere kommentarer til Aftenposten utover det de har sagt til Undersøkelseskommisjonen.

«Det er et tap og en sorg som det ikke er lett å sette ord på. Vi kommer til å ha sorgen med oss hele livet», sier familien.

«Man føler seg veldig liten og det er så mange involvert. Det er masse feil, men hvem skal vi klandre, systemet eller personer? Familien sitter bare med sorgen, så er det ikke noe annet vi kan gjøre, dessverre.»

– Jeg beklager og synes det er veldig trist at de pårørende ikke er blitt involvert under innleggelsen. Det er ikke slik vi ønsker at det skal være hos oss, sier klinikkdirektør Kirsten Hørthe.

I tillegg har Blakstad, som nevnt, satt i verk følgende tiltak:

Hannas sak er ikke representativ for en vanlig innleggelse på Blakstad, understreker Hørthe. – Man skal ikke være redd for å bruke Blakstad, sier hun.