Helsevesenet ga forsvarlig hjelp i Lommedalen-saken
Helsevesenet ga forsvarlig helsehjelp til 13-åringen som døde av avmagring på en hytte i Valdres i 2015, slår Helsetilsynet fast. Men tilsynet mener en fastlege i Bærum ikke fulgte opp jenta godt nok.
Statens helsetilsyn kom torsdag med sitt vedtak i tilsynssaken om 13-åringen fra Lommedalen som døde av avmagring i Valdres nyttårsaften 2015.
Helsetilsynet mener Helseforetaket Vestre Viken, Diakonhjemmet Sykehus og Oslo universitetssykehus HF ga jenta forsvarlig helsehjelp.
«Vi har vurdert at samarbeid og kommunikasjon, både med pasienten/familien, med fastlegene og involverte virksomheter, samlet sett ble forsvarlig ivaretatt.»
Det konkluderes også med at opplysningsplikten overfor barnevernstjenesten er overholdt.
Kollapset på nyttårsaften
Nyttårsaften 2015 kollapset en 13 år gammel jente fra Bærum på familiehytta på Beitostølen i Øystre Slidre kommune. Hjertet stanset, og obduksjonsrapporten konkluderte med at årsaken var underernæring.
Mor og datter hadde vært på hytta siden høstferien i fjor, som var i månedsskiftet september/oktober.
I løpet av 2015 hadde jenta vært hos to leger og blitt behandlet for spiseforstyrrelser på sykehus. Hun ble tatt ut av skolen, og barevernet i to kommuner var varslet om saken.
- Kommentar av Ingeborg Senneset: Spiseforstyrrelser kan være som et seigt og sakte selvmord
Gransket fire helseinstanser og to leger
Helsetilsynet har gransket helsepersonellets befatning med saken for å vurdere om det er grunnlag for reaksjoner mot helseinstansene som var i befatning med den 13 år gamle jenta i tiden før hun døde.
Det var Fylkesmannen i Oslo og Akershus som sendte saken over til Statens helsetilsyn for nærmere gransking. I alt er seks instanser - fire helseforetak/sykehus og to fastleger - gransket av tilsynet.
Helsetilsynet mener det ikke var grunnlag for å gå inn i saken mot Bærum kommunes skolehelsetjeneste.
- I fjor kom en bok med morens fortelling om tragedien: En fortelling gjennom mors blikk
Fastlege varslet ikke barnevernet
Jenta var hos to fastleger i Bærum det siste året hun levde.
Den ene fastlegen ga jenta helsehjelp som var faglig forsvarlig. Men den andre legen får kritikk for ikke å ha varslet barnevernstjenesten. Tilsynet mener også at oppfølgingen pasienten fikk var uforsvarlig. Helsetilsynet mener fastlegen burde sikret videre oppfølging hos spesialisthelsetjenesten da han mistet kontakten med pasienten.
– Etter en konkret vurdering, har vi likevel konkludert med at det ikke er formålstjenlig å reagere med en advarsel til fastlegen i denne saken. Vi har blant annet vektlagt at pasientens sykdomshistorie og omsorgssituasjon var svært kompleks, skriver Helsetilsynet i granskingen
– Kunne samarbeidet bedre
Det har ikke vært grunnlag for å ilegge enkeltpersoner administrative reaksjoner for brudd på helselovgivningen, slår granskingen fast.
Tilsynet mener imidlertid at ulike institusjoner kunne ha samarbeidet bedre og skriver at «et mer formalisert samarbeid med faste møter for alt involvert helsepersonell og pasienten/familien, kunne sikret et målrettet behandlingsløp, ansvars- og oppgavefordeling og informasjonsflyt på en mer hensiktsmessig måte.»
Barnets perspektiv
Selv om det ikke blir noen reaksjoner mot instanser eller helsepersonell, er det lærdommer å trekke av saken, heter det i vedtaket.
– Barnets eget perspektiv, hvordan hun selv opplevde sine møter med tjenestene vet vi lite om, utover at det er dokumentert at hun og hennes mor ikke har ønsket å ta imot alle tilbud hun er gitt eller at tjenestene skulle kommunisere med hverandre, skriver tilsynet, som mener de ulike instansene må vurdere om det er forbedringspotensial for å sikre bedre sammenheng i tilbudet til slike barn.
– Denne historien aktualiserer også betydningen av samarbeid mellom helsetjenester og barnevern.
- Fylkesmannens rapport: Barnevernet i Bærum og Valdres brøt loven i saken der jente (13) døde
Rettssak mot moren i april
I september i fjor ble moren tiltalt for grov omsorgssvikt.
Påtalemyndigheten mener moren gjentatte ganger unnlot å sørge for at datteren fikk nødvendig helsehjelp og behandling i tiden etter at datteren ble utskrevet fra sykehus i februar og frem til nyttårsaften 2015.
I tillegg mener statsadvokaten at moren har gjort det vanskelig for andre offentlige myndigheter å kunne oppdage datterens helsetilstand.
Saken kommer opp for Valdres tingrett 24. april, men retten settes i tinghuset på Gjøvik.
Barnevernet: Ikke forsvarlig oppfølging
I april i fjor konkluderte Fylkesmannen i Oslo og Akershus i en 21-siders rapport med at 13-åringen ikke fikk forsvarlig oppfølging.
Barnevernet i Bærum og Øystre Slidre fikk svært krass kritikk, og Fylkesmannen mener de to barnevernstjenestene brøt loven i saken.
Ifølge rapporten fikk barnevernet i Bærum flere bekymringsmeldinger om jenta, men åpnet ikke sak etter den andre meldingen.
Barnevernstjenesten i Valdres ble kritisert for ikke å ha undersøkt hvordan 13-åringen hadde det.
Skolene: Gjorde mye
Dødsfallet utløste også gransking av tre skoler hvor jenta hadde vært elev.
Den rapporten konkluderte med at skolene hadde gjort mye for 13-åringen, men de fikk likevel kritikk for at prosedyreregler ikke var fulgt.
