Saken om embryo-forbyttingen: Helsetilsynet vil gjennomføre tilsyn ved St. Olavs hospital

Helsetilsynet varsler tilsyn ved St. Olavs hospital i saken der et embryo ble satt inn i feil kvinne på slutten av 90-tallet.

Som Aftenposten har skrevet tidligere, ble et embryo forbyttet ved St. Olavs hospital på slutten av 90-tallet.

Statens helsetilsyn har bedt om en redegjørelse fra sykehuset om saken. Forbyttingen ble ikke meldt tilsynsmyndighetene da den ble oppdaget i 2018.

Nå har Helsetilsynet gjennomgått helseforetakets redegjørelse og referater fra møter om saken i Klinisk etikkomité ved St. Olavs hospital.

De skriver til sykehuset: «Saken reiser juridiske og etiske problemstillinger og har fått konsekvenser. Ikke bare for barnet som ble født etter behandlingen, men også for parene som ble behandlet med assistert befruktning.»

Dermed varsler de nå tilsyn. De vil både innhente informasjon og dokumentasjon, men også gjennomføre et tilsynsbesøk ved sykehuset.

Dette ber Helsetilsynet sykehuset om:

• Redegjøre for hvilke undersøkelser og tiltak som ble gjennomført etter at sykehuset i 2018 ble kjent med hendelsen.
• Dokumentasjon på de innhentede juridiske rådene sykehuset fikk i saken.
• Dokumentasjon på nåværende rutiner for hvordan, og på hvilke tidspunkt, identitetskontroll av kvinner og par blir utført i forbindelse med assistert befruktning.

Sykehuset får to ukers frist på seg til å sende dokumentasjon.

Sykehuset ønsket ikke å besvare spørsmål

Det var Aftenposten som tok kontakt med Helsetilsynet om saken. Da hadde vi en rekke ganger stilt spørsmål til St. Olavs hospital om hva som skjedde og hva som er blitt gjort i saken.

Ledelsen ved sykehuset ønsket ikke å besvare Aftenpostens spørsmål, men henviste til taushetsplikten.

De involverte i saken ønsket ikke medieomtale. Barnet som ble født, er i dag en ung voksen. Hen og hens foreldre har hele tiden uttrykt at de er livredd for å bli identifisert og kontaktet av mediene, ifølge sykehuset.

Sykehuset og Klinisk etikkomité konkluderte med at det hovedsakelig var hen som hadde rettigheter i saken.

Etter to år tok hen kontakt med St. Olav og ba om bistand til å identifisere sitt biologiske opphav. Først da, i 2020, ble genetisk sporing iverksatt, og paret som var hens opphav ble kontaktet.

Sykehuset konkluderer slik:

«De berørte parter er satt i en svært vanskelig situasjon og er påført betydelige belastninger som følge av hendelsen. På den annen side, dersom svikten ikke hadde skjedd, er det ingen
sikkerhet for at hen hadde vært født.»

Mente meldeplikten ikke gjaldt

I redegjørelsen til Helsetilsynet skriver St. Olavs hospital at de ikke mener varslingsplikten er utløst i denne saken. I bestemmelsen i spesialisthelsetjenesteloven står det at:

«Virksomheter som er omfattet av loven her, skal straks varsle Statens helsetilsyn og Statens undersøkelseskommisjon for helse- og omsorgstjenesten om dødsfall eller svært alvorlig skade på pasient….»

Men fordi det «i denne saken ble født et liv som følge av svikten i helsehjelpen», mener de at denne bestemmelsen om varslingsplikt ikke gjelder.

Sykehuset skriver likevel i redegjørelsen at saken har avdekket en alvorlig svikt i sykehusets behandling med assistert befruktning.

Ifølge helserettsekspert Anne Kjersti Befring kan ikke sykehuset sette varslingsplikten til side som følge av at personopplysninger gis og frykt for medieomtale.

Skyldtes menneskelig svikt

De opplyser også at de har gjennomgått tilgjengelig dokumentasjon fra behandlingen på slutten av 1990-tallet. De kom frem til at forbyttingen av embryoet høyst sannsynlig skyldes menneskelig svikt ved mangelfull ID-kontroll før innsetting.

Den aktuelle dagen var det fire par til behandling ved Fertilitetsseksjonen. Behandlingene resulterte ikke i andre graviditeter denne dagen, ifølge sykehuset. Det var derfor ikke grunnlag for å gjennomføre andre tester for å avklare eventuelt flere tilfeller av forbytting som følge av den aktuelle hendelsen.

I et tidligere intervju med Aftenposten sa direktør for Helsetilsynet, Jan Fredrik Andresen, at sykehusets gjennomgang også bør omfatte om det er sannsynlig at det finnes flere berørte.

Helsetilsynet mener det er sannsynlig at feil og hendelser ved assistert befruktning kan bli oppdaget først mange år etter at fertilitetsbehandlingen har resultert i barn.

Dersom foreldre og barn etter assistert befruktning er urolige for at det kan ha skjedd en forbytting, råder Andresen dem til å ta kontakt med sin behandlende klinikk og be om en orientering.

Avdekket dårlig merking i 2011

Ved et tilsyn ved St. Olavs hospital i 2011, ble det avdekket et avvik fra reglene om merking: Skålene med befruktede egg var bare merket med kvinnens etternavn, skrevet med vannfast tusj.

Også ved fem av ti andre klinikker ble det funnet avvik fra reglene om merking i denne perioden.

I redegjørelsen skriver sykehuset at ombytting av embryoet ligger langt tilbake i tid. Prosedyrer for identitetssikring og merking av prøveglass, skåler og «frysestrå» er vesentlig endret og oppdatert i dagens praksis.

Risikoen for forbytting av kjønnsceller vurderes i dag som svært lav, ifølge sykehuset.