Havarikommisjonens konklusjon etter fregatthavariet: For uerfaren besetning. «Glemte» fregatten i det kritiske tidsrommet. For dårlig kommunikasjon.

KNM Helge Ingstad, tankskipet Sola TS og Sjøtrafikksentralen på Fedje får alle skyld for fregatthavariet.

• Besetningen på broen på KNM Helge Ingstad var uerfarne, fylte ikke rollene sine og tviholdt på et feilaktig situasjonsbilde.
• Trafikksentralen på Fedje plasserte ikke fregatten inn i sitt elektroniske situasjonsbilde, og «glemte» den dermed i et kritisk tidsrom.
• Besetningen og losen om bord på tankskipet Sola TS hadde for dårlig kommunikasjon seg imellom, og dekksbelysningen var en medvirkende årsak til at det gikk så galt som det gjorde.

Det var ingen enkeltstående hendelse som forårsaket at krigsskipet Helge Ingstad og tankskipet Sola TS kolliderte 8. november i fjor.

– En rekke faktorer, alt fra operative til systemiske, medvirket til at denne situasjonen kunne oppstå, sa avdelingsdirektør for sjøfartsavdelingen i Statens havarikommisjon for transport, Dag S. Liseth, da rapporten om ulykken ble lagt frem fredag formiddag.

Under en pressekonferanse fredag kommenterte Sjøforsvaret rapporten. Vi stiller oss bak beskrivelsen av hendelsesforløpet, og de funnene som er gjort, sa sjef for Sjøforsvaret, Nils Andreas Sensønes innledningsvis.

– Jeg så i går for første gang animasjonen og videoen av tiden før sammenstøtet og under selve kollisjonen. Det gjorde et kraftig inntrykk, særlig med tanke på de som var om bord på fartøyene, sa han.

Les også

Direkteblogg: Havarikommisjonen legger frem rapport om fregatthavariet

Her er seks sentrale punkter fra rapporten

1. På broen på fregatten tok opplæringsaktiviteten deler av broteamets oppmerksomhet. De hadde redusert kapasitet til å overvåke trafikksituasjonen.
2. Styrbord utkikk var i tillegg ubemannet, noe som ikke skal skje. Når man på broen ikke fulgte med på hva som skjedde, mistet de tid som ellers kunne vært brukt til å oppdage tankeren og unngå kollisjonen.
3. Heller ikke påtroppende vaktsjef på Helge Ingstad så behov for å overvåke farvannet på radar, ettersom de trodde at «objektet» (Sola TS) de var oppmerksom på lå stille. Vaktsjef hadde i stedet fokus på de tre motgående fartøyene. Derfor gikk det heller ingen alarmer om at man var på kollisjonskurs med tankeren.
4. Fregatten hadde meldt seg slik den skulle til Sjøtrafikksentralen på Fedje. Trafikkleder på Fedje loggførte den, men plasserte den ikke inn i oversikten over fartøyene i farvannet. Havarikommisjonen slår fast at Fedje hadde et for snevert bilde av situasjonen.
5. Etter Sola TS sin avgang sto trafikklederens hovedarbeidsskjerm fortsatt zoomet inn på området omkring Stureterminalen. Dette, sammen med manglende plotting, medvirket til at trafikklederen ikke husket på KNM Helge Ingstad i det videre hendelsesforløpet.
6. Kommisjonen slår også fast at to vaktsjefer på Ingstad misforsto situasjonen: «De to vaktsjefene diskuterte hva «objektet»kunne være, men dette ble ikke avklart. Begge vaktsjefene hadde en klar forestilling om at «objektet» lå i ro nært land».

Dårlig kommunikasjon og forståelse av situasjonen

Tidligere er det blitt stilt spørsmål ved at KNM Helge Ingstad seilte med en fart på 17 knop sørover i Hjeltefjorden. Kommisjonen skriver at dette ikke blir ansett «som unormalt under gitte forutsetninger med god sikt og kontroll på den øvrige skipstrafikken».

Havarikommisjonen viser en viss forståelse for at besetningen på krigsskipet ikke oppfattet at Sola TS var i bevegelse:

«Den gikk så sakte at man vanskelig kunne registrere noen bevegelse sett fra broen på Ingstad. Belysningen fra tankskipet så ut som en forlengelse av lysene fra terminalen», heter det i rapporten.

Til tross for at vaktsjefen på Helge Ingstad etter hvert oppdaget at «objektet» (Sola TS) hadde flyttet på seg, trodde vaktsjefen fortsatt at det var et stasjonært objekt, og at det ikke var plass til å passere i rommet mellom «objektet» og terminalen. Havarikommisjonen skriver at en mer erfaren vaktsjef trolig hadde oppdaget faren.

Både los og besetningen på Sola TS får kritikk for manglende årvåkenhet og dårlig kommunikasjon om bord. Hverken krigsskipet eller andre fartøy ble plottet på tankerens radar. Ifølge kommisjonen skjedde dette trolig fordi besetningen ble passive, som følge av at de hadde los om bord.

«Det var i tillegg liten kommunikasjon mellom brobesetningen og losen om seilasen og trafikksituasjonen i fjorden for øvrig», skriver kommisjonen.

Losen om bord på Sola TS fanget opp Ingstad fire minutter før kollisjonen, som et «fartøy som ikke så ut til å vike». Men losen fikk ikke tak i navnet på skipet, ettersom fregatten ikke sendte ut AIS-signaler. Losen spurte trafikksentralen om navnet, men ettersom trafikkleder her ikke hadde med Ingstad i «sitt bilde», kunne vedkommende ikke hjelpe umiddelbart.

Ga ordre om full fart akterover, men det var for sent

Det gikk totalt to og et halvt minutt fra losen reagerte på det motgående fartøyet til det ble oppnådd kontakt med KNM Helge Ingstad. Da var det halvannet minutt igjen til å unngå kollisjon.

Da var handlingsrommet til trafikksentralen borte, ifølge kommisjonen. Trafikkleder på Fedje hadde også grunn til å tro at de to fartøyene hadde oversikt over hverandre. Men som kommisjonen påpekte i sin foreløpige rapport i slutten av november i fjor misforsto fregatten fortsatt situasjonen, og trodde at det var et annet fartøy som ba dem om å flytte på seg, ikke tankeren. Vaktsjefen på fregatten trodde også at det ikke var plass til å dreie styrbord. På dette tidspunktet var det fortsatt tid til å unngå kollisjon, sier kommisjonen.

Da tankeren forsto situasjonen ble ordre gitt om full fart akterover. Men dette skjedde så sent at det hadde liten effekt på den kraftige kollisjonen, mener kommisjonen.

Vaktsjef hadde begrenset kompetanse- og erfaringsnivå

Aftenposten skrev nylig at Sjøforsvaret selv har kommet til at besetningen på broen på Ingstad hadde den formelle kompetansen i orden, men at de likevel ikke var kvalifisert til å håndtere situasjonen som oppsto.

Dette konstaterer også kommisjonen.

Den skriver at «Sjøforsvaret hadde satt vaktsjefen i en rolle som instruktør som vedkommende hadde begrenset kompetanse- og erfaringsnivå til å utføre».

Skipssjef Preben Ottesen var sist gang på broen klokken 01.30 torsdag 8. november. Han var på broen under passeringer gjennom vanskelige farvann. Rundt kl. 02. minnet han vaktsjef om å varsle sjøtrafikksentralen på Fedje når de ankom området, og å vekke nestkommanderende om bord når skipet skulle passere Bergen og gjennom Vatlestraumen. Deretter forlot han broen.

Han ble vekket i lugaren, som ligger kort avstand fra broen, da de to skipene kolliderte.

Fulgte ikke opp kommisjonens råd

Havarikommisjonen mener at rederiet bak Sola TS ikke har fulgt opp rådene som er gitt av kommisjonen, noe Sjøforsvaret har. Ved å inneføre sikkerhetstiltak når dekksbelysning er på, ved å bruke radarplotting og ved å bedre kommunikasjonen mellom los og besetning kunne man vunnet tid som kunne vært brukt til å unngå kollisjon. Men ingenting av dette har rederiet fulgt, opp, heter det i rapporten.

Kommisjonen hevder at det kan utgjøre en risiko når dekksbelysning gjør det vanskeligere å oppdage navigasjonslanternene. For Sjøforsvarets del sier kommisjonen at man har iverksatt «relevante tiltak innen sikkerhetskultur, navigasjon, teknisk sikkerhet, dokumentasjon, kompetansestyring og avvikshåndtering, samt samhandlingstrening, helsekrav og skikkethet.»

«Rederiet har etter ulykken ikke iverksatt endringer i forbindelse med noen av forbedringsområdene relatert til eget fartøy som er identifisert i denne undersøkelsen,» heter det i rapporten.