Norge

Sykehuset Østfold overså kreft hos to pasienter

En vikar overså en kreftsvulst i bukspyttkjertelen, noe som gjorde at svulsten ble ubehandlet i tre måneder. Sykehuset offentliggjorde selv feilene.

Sykehuset Østfold (bildet er tatt fra hovedsykehuset i Fredrikstad) avslørte selv i helgen alvorlige kreftfeil som har blitt gjort. Foto: Lise Åserud/Scanpix

  • Arild Færaas

Som første sykehus i Norge legger Sykehuset Østfold ut lister over alle alvorlige hendelser åpent på nett. Søndag la de ut to meldinger om feil knyttet til kreftbehandling som ble sendt til Statens helsetilsyn i november.

Den første skjedde etter at en innleid vikarlege overså en kreftsvulst på en CT-skan. Det førte til at kreften i bukspyttkjertelen ble oversett i mer enn tre måneder, opplyser sykehuset på nettsidene sine.

Bukspyttkjertelkreft er en av de kreftformene som har høyest dødelighet, og pasienten fikk startet behandlingen mye senere enn den burde ha startet. Det var en overlege som gjorde en ny vurdering av bildene fra CT-skanningen, som oppdaget kreften etter en ny henvisning.

Vil vurdere bruk av vikarleger

Sykehuset opplyser at de ser alvorlig på saken, og vil vurdere om det skal innføres en egen faglig evaluering av vikarleger.

En annen alvorlig sak sykehuset har meldt inn til Statens helsetilsyn, er en pasient som siden 2009 hadde blitt undersøkt flere ganger for sine plager. Men det gikk lang tid før kreftsykdommen ble oppdaget. I ettertid viste det seg at kreften kunne sees på bilder fra CT-skan et halvt år før det ble oppdaget, noe som også førte til senere behandling enn nødvendig.

Sykehuset skriver i denne saken ikke noe om det var en vikarlege som også gjorde denne feilen. Men en årsak som pekes på av avdelingen som gjorde feilen, er stort arbeidspress.

Dette er ikke de første gangene at Sykehuset Østfold har gjort feil i forbindelse med kreftbehandling. I april i år ble vevsprøver byttet mellom to pasienter, skrev Fredrikstad-avisen Demokraten. Dette førte til at en pasient fikk en uriktig kreftdiagnose og ble operert for en kreft pasienten ikke hadde. Den virkelige kreftpasienten fikk behandling startet for sent.

— Kjempebra med åpenhet

Sykehuset offentliggjør, anonymisert, alle alvorlige hendelser som karakteriseres som 3-3-meldinger og som sendes til helsetilsynet, med unntak av selvmordsmeldinger.

Pasientombud Hilde Bråthner Johansen i Østfold synes tiltaket er «kjempebra».

- Alle norske sykehus bør gjøre dette, og som pasient får du tillit til et sykehus som gjør dette. Sykehuset Østfold skal ha ros for at de er så åpne, sier hun til Aftenposten.no.

Dersom andre sykehus velger å gjøre det samme, kan det være nyttig for dem som bruker fritt sykehusvalg, mener Johansen.

— Nå kan du bare se på ventetider, men om det også blir målt på kvalitet, vil man kanskje vente ørlite lenger om man vet at man kommer til et ordentlig bra sykehus, sier hun.

Gjør det frivillig

Kommunikasjonsdirektør Anne Grethe Erlandsen sier til Aftenposten.no at de gjør dette for å være åpne om feilene de gjør.

— Vi er ikke pålagt å gjøre dette, men jeg tror dette er med på å gi oss tillit. Det viser også at det ikke er ufarlig å være i kontakt med helsevesenet, sier Erlandsen som presiserer at de aller fleste behandlinger på sykehuset skjer uten feil.

I 2010 meldte Sykehuset Østfold, som ifølge Erlandsen er en av sykehusene som har lavest terskel for å melde inn alvorlige hendelser, inn 119 hendelser. Til sammenligning hadde sykehuset i fjor over 300.000 «pasientkontakter» - noe som inkluderer både innleggelser og polikliniske undersøkelser.

Kan bli flere

Sykehuset Østfold var de første som startet med slik offentliggjøring, og Erlandsen forteller at flere andre sykehus, senest mandag, har tatt kontakt med dem for å høre hvordan det gikk til med offentligjøringen.

- Det er viktig for oss å lære, og vi vil ikke henge ut enkeltmedarbeidere eller enkeltpasienter.

Selv om det blir veldig åpent om hvilke feil som gjøres, noe som ikke andre sykehus gjør, sier Erlandsen at de har tenkt på om det kan føre til at folk blir redde for å dra til dem.

— Men i det lange løp, tror vi at folk ser at vi er åpne om feil og at vi ikke prøver å børste noe under teppet. Det gir i seg selv tillitt.

Norsk Presseforbund har tidligere oppfordret andre norske sykehus til å følge Østfolds eksempel. Ifølge fagbladet journalisten.no er mange sykehus positive til dette.

Snoket i familiemedlems journal

En annen feil sykehuset har sendt til helsetilsynet, handler om en ansatt ved sykehuset som flere ganger snoket i pasientjournalen til et familiemedlem som lå innlagt på sykehuset.

Den ansatte har fått en skriftlig advarsel av sykehuset, etter at pasientskadeutvalget ved sykehuset var enig om at den ansatte hadde brutt «snokebestemmelsen» og konkluderte med at det i Sykehuset Østfold er «nulltoleranse» for slikt.

Andre feil som ble meldt inn fra sykehuset i november var blant annet feildosering av blodfortynnende midler, infeksjon av E. coli-bakterier i et øye etter en operasjon og en pasient som skadet en finger da pasienten snublet i en trapp som ikke var i orden.

  1. Les også

    - Helsepersonell tør ikke varsle om feil

  2. Les også

    Feil pasient operert for kreft

Flere artikler

  1. NORGE
    Publisert:

    Påviste «kreft» hos frisk pasient, opererte bort 14 lymfeknuter

  2. NORGE
    Publisert:

    Djabrail (6) døde etter feilbehandling

  3. NORGE
    Publisert:

    Et plastrør ble glemt igjen i kroppen hennes. Det ble starten på marerittet.

  4. NORGE
    Publisert:

    Stille før stormen. Nå tømmes sykehusene for å ta imot koronapasientene.

  5. NORGE
    Publisert:

    Lungepasient ble plassert på nyreavdeling. Døde etter seks dager.

  6. VITEN
    Publisert:

    Maskiner skal lære seg hvor farlig kreften er