Norge

En serie av feil forårsaket Hercules-ulykken

Varslingssystemet som sier fra om flyet kommer for nær bakken var skrudd av, og pilotene og flyvelederne i Kiruna og Stockholm misforsto hverandres intensjoner.

  • Per Annar Holm
    Per Annar Holm

Luftforsvarer har alt tatt grep og endret på rutiner og opplæringen på transportflyene, men foreløpig får ikke kritikken i Havarikommisjonens rapport noen personellmessige konsekvenser.

  1. mars 2012 traff det norske Hercules-flyet «Siv» fjellmassivet Kebnekaise ti meter under toppen med en hastighet av 520 km/t.

De fem om bord ble drept øyeblikkelig. Det oppsto også flere mindre branner i vrakrestene.

Torsdag i forrige uke var de etterlatte samlet på Gardermoen flystasjon, hvor den norske transportskvadronen 335 har sin base.

Her fikk de også møte lederen av den svenske havarikommisjonen, Agne Widholm, som orienterte dem om årsakene til ulykken og ga dem innsyn i den 135 sider lange rapporten.

Se oppsummeringen av ulykkens årsaker i videoreportasjen øverst.

Les hele rapporten her.

Flere misforståelser

Av flyets lydlogg fremgår det at flyvningen mellom Evenes lufthavn og Kiruna skulle skje med instrumentene innstilt slik at de kunne fly taktisk, og skulle kunne følge terrenget uten at anti-kollisjons-systemet slo alarm.

— Vi kunne ikke forutse at besetningen hadde satt instrumentene på taktisk modus, og det er hele tiden pilotenes ansvar å dobbeltsjekke de klareringer de får fra flykontrollen, sier generalmajor Morten Haga Lunde til Aftenposten.

På vakt ved tårnet i Kiruna var det bare én flyveleder på vakt, og han var relativt fersk i jobben.

Han hadde heller ikke tidligere tatt imot fly som kom vestfra.

På ulykkestidspunktet var flyet i et område hvor svenske radarsystemer ikke kunne «se» det, og opptakene av samtaler mellom pilotene og bakkekontrollen i Kiruna indikerer at de misoppfattet hverandres intensjoner med flyvingen.

Alvorlige offiserer i Oslo Militære Samfund. Fra venstre brigader Per Egil Rygg, generalløytnant Morten Haga Lunde, general Harald Sunde og generalinspektøren for Luftforsvaret, generalmajor Finn Kristian Hannestad.

Luftforsvaret får også kritikk for at det ikke fantes begrensninger for hvordan varslingssystemet, som sier fra om flyet er på kollisjonskurs med bakken, kunne skrus av og på uten at pilotene uttrykkelig fikk beskjed om at systemet var satt ut av funksjon.

Her er granskningskommisjonens hovedfunn:

  • Både flyvelederne ved luftkontrollsentralen i Stockholm og Kiruna har gitt klareringer uten å vite hvor luftfartøyet geografisk befant seg.
  • Havarikommisjonens utredninger peker på flere forhold som indikerer at der er svakheter i det svenske Luftfartsverkets sikkerhetskultur.
  • Tårnet i Kiruna ventet 20 minutter lengre enn det som er foreskrevet i gjeldende regelverk med å melde flyet savnet .
  • Politiet i Norrbotten ventet 3,5 timer fra de ble varslet om ulykken til fjellreddere ble sendt ut.
  • Det svenske redningshelikopteret brukte 2,5 timer med to mellomlandinger for tanking før det var fremme i søksområdet. Redningshelikoptere kom også fra Norge og Danmark.
  • Pilotene kontrollerte ikke flyveledernes klarering opp mot laveste sikre flyvenivå.
  • De har ikke vært oppmerksomme på den faren det underleggende terrenget utgjorde.
  • Havarikommisjonen har ikke funnet at det norske Luftforsvaret har rutiner som sikrer at flyvning planlegges i overensstemmelse med gjeldende bestemmelser.
  • Planleggingsmaterialet som ble utlevert til besetningen var laget for en annen type oppdrag og LFC-kartet var sannsynligvis ikke i bruk under flyvningen.
  • Manglende rutiner hos det norske Luftforsvaret samt uklarheter i systemets dokumentasjon og utdannelse kan ha foranlediget at besetningen hadde mangler i sin kunnskap om og håndtering av bakkekollisjonsvarslingssystemet.

Her er kommisjonens anbefalinger

  • Det norske Luftforsvaret anbefales å etablere rutiner som forhindrer at luftfartøy flys under den laveste sikre høyde eller flynivå for strekningen under instrumentflyvningflyvninger (IFR)
  • Sikre seg at flybesetninger har kunnskap og anvender rutiner som medfører at bakkekollisjonssystemet anvendes på en forsvarlig måte.
  • Utrede nærmere og om nødvendig iverksette tiltak for å sikre at besetningene på C130-J tar med alle aspekter i planleggingen og gjennomføringen av sikker flyvning.
  • Utarbeide tydelige regler, manualer og rutiner som gjør det lettere for flybesetninger å gjennomføre flyoperasjoner på en sikker måte.

Forsinket rapport

Den svenske Statens havarikommission (SHK) har normalt ett år på seg for å legge frem sine rapporter, men 15. mars i år var de langt fra ferdige.

Brigader Per Egil Rygg

Også senere har det kommet utsettelser, men klokken 10 i formiddag ble den lagt frem på en pressekonferanse i Stockholm.En halv time senere ble rapporten formelt overlevert til sjefen for Forsvarets operative hovedkvarter, generalløytnant Morten Haga Lunde, av brigader Per Egil Rygg i Oslo Militære Samfund.

Forsvarssjefen, general Harald Sunde og generalinspektøren for Luftforsvaret, generalmajor Finn Kristian Hannestad, møtte så pressen,

Mintes de døde

Brigader Per Egil Rygg ba forsamlingen om ett minutts stillhet for å minnes de som på drept i en av de største ulykkene i Luftforsvarets historie.

— Mine tanker går først og fremst til de omkomne og de etterlatte. Jeg kan forsikre at Forsvaret vil gjøre sitt ytterste for at slike ulykker ikke skal skje igjen, sa Sunde.

1 1. oktober i år var det en nestenulykke i Tyskland hvor en norsk Hercules berørte bakken med halepartiet før flyet landet.

- Endrer rutiner

Generalinspektøren i Luftforsvaret (GIL), generalmajor Finn Kristian Hannestad, sier at Luftforsvaret allerede har endret rutinene for bruk av anti-kollisjons-systemet på Hercules.

— Vi har skrevet om manualene og gjort våre rutiner klarere, sier Hannestad.

- Vil ikke gå av

Generalmajor sa på direkte spørsmål at han ikke hadde vurdert om kritikken bør få konsekvenser for hans egen stilling:

— Det får andre eventuelt vurdere, sa Hannestad.

Forsvarssjef Sunde sier at det er for tidlig å si om rapporten får noen personalmessige konsekvenser.

— Jeg går selv av om tre måneder, men dette har ikke sammenheng med denne rapporten. Forsvaret har en særegen aldersgrense på 60 år, og dette må også jeg forholde meg til. Vi har åtte nøkkelstillinger som skal besettes det neste året, og da er det naturlig at man begynner med forsvarssjefen, sa Sunde.

Agne Widholm har ledet den svenske ulykkeskomisjonen.