Rutinefeil førte til at pasient fikk hjerneskade på Haukeland

En svikt i rutinene førte til at en pasient fikk hjerneskade ved Haukeland universitetssjukehus. Et år tidligere ble en annen pasient utsatt for samme feil.

Ett år tidligere skal en pasient blitt utsatt for samme feilbehandling på intensivavdelingen i Kirurgisk serviceklinikk (KSK). Pasienten fikk luft fra en pose med saltvannsløsning inn i blodet, som ble fraktet opp til hjernen, ifølge NRK.

Sykehuset iverksatte tiltak som skulle forhindre at samme feilbehandling ble utført på andre avdelinger. Ett år senere, i april 2016, skjedde imidlertid den samme feilen igjen på en annen avdeling.

En pasient som var innlagt på lungeavdelingen endte opp med en hjerneskade, og da pasienten skulle skrives ut, klarte personen ikke å gå på egen hånd. Pasienten hadde fått betydelig nedsatt synsevne og fikk i tillegg svekket korttidshukommelse og redusert konsentrasjonsevne.

– KSK oppdaterte sine rutiner, uten at vi ble kjent med det. Det skjedde fordi det sentralt på sykehuset ikke var på plass en prosedyre som tilstrebet at nye rutiner ble implementert på andre avdelinger som utfører samme behandling, sier direktør Kathan Al-Azawy på lungeavdelingen.

Administrerende direktør Eivind Hansen i Helge Bergen, sier at rutinene fra KSK burde vært implementert på lungeavdelingen.

– Her burde vi raskere lært på tvers, og sørget for at rutineendringene ble implementert på hele sykehuset, sier han.