Kritiserer Helsetilsynet: – Jeg har veldig vanskelig for å forstå at det ikke reises tilsyn mot enkeltpersoner
Helsetilsynet fastslår at Helgelandssykehuset ikke har overvåket tarmkreftkirurgien i Sandnessjøen godt nok. Tidligere fagsjef kritiserer at det ikke er reist tilsyn mot enkeltpersoner ved sykehuset.
Torsdag ble den endelige rapporten lagt frem. Helsetilsynet slår fast at Helgelandssykehuset har brutt plikten til å arbeide systematisk med kvalitetsforbedring og pasientsikkerhet for tarmkreftpasiener.
- Ledelsen har ikke hatt en tilstrekkelig systematisk overvåking av fra 2016 til og med 2019.
- Dette til tross for at de var klar over at Helsedirektoratets krav til «robusthet» for ikke var oppfylt.
- Ledelsen ved sykehuset i Sandnessjøen opplyste heller ikke foretaksledelsen da de ble kjent med en overhyppighet av komplikasjoner og dødsfall i 2016.
Kreftregisterets tall viste at Sandnessjøen sykehus hadde landets høyeste dødelighet etter operasjon for tarmkreft i perioden 2016–2018.
I januar 2020 ble disse tallene spredt i sosiale medier, skriver Helsetilsynet. Samtidig ble det klart at sykehuset hadde planlagt flere tarmkreft-inngrep allerede uken etter.
Da anbefalte medisinsk fagsjef Ida Bukholm å stanse disse operasjonene ved sykehuset. Foretaksledelsen bestemte at operasjonene midlertidig skulle flyttes til sykehuset i Mo i Rana.
Bukholm fikk mye kritikk lokalt for dette. På samme tid foregikk det en opphetet debatt om hvor fremtidig hovedsykehus skulle ligge: i Mo i Rana eller i Sandnessjøen.
I den endelige rapporten gir Helsetilsynet Bukholm rett: Det var forsvarlig å stoppe operasjonene midlertidig.
Mistanke om utfordringer med kvaliteten burde vært reist tidligere, mener de. Etter at operasjonene ble stengt ned, gikk en gruppe ledet av Helse nord gjennom tarmkreftpasientenes forløp. De brukte to dager på det. Gruppen fastslo at det «ikke var grunn til uro for kvaliteten».
Helsetilsynet vurderer at denne gjennomgangen var mangelfull.
Etter en uke begynte kirurgene å operere tarmkreft i Sandnessjøen igjen.
Senere engasjerte Helgelandssykehuset tre eksterne eksperter. De så på forløpene hos 154 pasienter med tarmkreft.
«De pekte på flere pasientforløp med uønskede hendelser og spørsmål om mulig svikt uten at dette tidligere hadde vært fanget opp av foretaksledelsen», skriver Helsetilsynet.
Helsepersonell var redde for å varsle
Helsetilsynet fikk varsler om to hendelser knyttet til tarmkreftkirurgi i 2020. Begge ble varslet flere måneder etterpå.
Da Helsetilsynet var på tilsyn i Sandnessjøen, snakket de med ansatte på sykehuset. De pekte på en mulig årsak til ingen varsling: «Det kan ha vært at helsepersonell ved Sandnessjøen opplevde at risikoen for negativ oppmerksomhet fra foretaksledelsen og andre enheter i Helgelandssykehuset var stor», skriver Helsetilsynet.
De har ikke opprettet tilsynssak mot enkeltpersoner ved sykehuset. Det er tidligere medisinsk fagsjef Ida Bukholm kritisk til.
– Det er et bevisst brudd på helselovgivningen ikke å melde om unaturlige dødsfall. Det strider også mot alle prinsipper for arbeid med pasientsikkerhet, mener hun.
Bukholm ble bedt om å komme med innspill til den foreløpige tilsynsrapporten. Der tok hun dette opp.
– Når tilsynet ikke lar dette få juridiske følger, gir det også et viktig signal til annet helsepersonell: Det er ikke så farlig om man ikke melder alvorlige hendelser.
Aftenposten har bedt Helsetilsynet om en kommentar. Ifølge fungerende avdelingsdirektør Anders Haugland er det virksomhetene i spesialisthelsetjenesten, ikke det enkelte helsepersonell, som har plikt til å varsle om alvorlige hendelser.
Virksomheten må sørge for at det etableres rutiner slik at informasjon om hendelser og mulig svikt følges opp internt og varsles til tilsynsmyndighetene.
Konfliktnivået i helseforetaket har gjort kvalitetsarbeidet vanskelig. Det har påvirket arbeidsmiljøet og økt usikkerheten i befolkningen, fastslår rapporten.
Men Helsetilsynet mener det nå er gjennomført og planlagt endringer som vil kunne styrke kvalitet og sikkerhet for tarmkreftpasientene på Helgeland.
De ble midlertidig overført til Nordlandssykehuset i Bodø for ett år siden. Slik er det fremdeles.
