Helsetilsynet avdekket dårlig merking av skåler med befruktede egg. Fem av ti klinikker oppfylte ikke de strenge kravene
Skålene med befruktede egg var bare merket med kvinnens etternavn, skrevet med vannfast tusj. Avviket ble funnet ved et tilsyn på St. Olavs hospital i 2011.
Også på fire andre klinikker avdekket Helsetilsynet dårlig merking da de kom på befaring.
Først i 2011/2012 ble det gjort regelmessige tilsyn ved de ti klinikkene som drev med assistert befruktning. Da hadde tilbudet om behandling økt sakte, men sikkert fra slutten på 80-tallet.
Aftenposten har nylig fortalt historien om en forbytting av et befruktet egg – eller embryo – ved daværende Regionsykehuset i Trondheim, nå St. Olavs hospital.
Forbyttingen skjedde på slutten av 90-tallet, men ble oppdaget for fire år siden. Et embryo ble satt inn i feil kvinne, som ikke var barnets biologiske opphav. I dag er barnet blitt en ung voksen i 20-årene.
Helsetilsynet har bedt St. Olavs hospital redegjøre for hvordan de har fulgt opp saken. Det gjorde de torsdag kveld.
Sykehuset satte et befruktet egg inn i feil kvinne. Først mange år etterpå fikk det voksne barnet vite om forbyttingen.
Forbyttet embryo endte i abort
Forbyttingen Aftenposten har omtalt, er ikke den eneste Helsetilsynet kjenner til.
Like etter 2011 skjedde det en embryoforbytting på en klinikk i Norge. Den resulterte i en medisinsk abort. Det opplyser underdirektør Tone Blørstad i Helsetilsynet og andre kilder i fertilitetsmiljøet.
Blørstad har arbeidet med tilsyn på området siden starten.
– Da de ryddet opp på laboratoriet, oppdaget de at det sto feil navn på skålen. Men feilen ble tatt tak i, og graviditeten endte i en medisinsk abort, forteller Blørstad.
Aftenposten kjenner ikke til hvilken klinikk dette skjedde på.
– Det har nok også skjedd andre forbytninger av befruktede egg på laboratoriene.
Men disse er blitt oppdaget ved at kontrollrutiner fungerte, altså før embryo er blitt satt inn i feil kvinne, sier Blørstad.
Dårlig merking ved fem av ti klinikker
De første tilsynene ved fertilitetsklinikkene viste at beholdere med celler ikke ble merket i henhold til kravene ved fem av ti klinikker.
Kravet til merking er kvinnens fulle navn og hele fødselsnummeret. Det kalles «unik identifikasjon». Både lokk, skål, reagensrør og frysestrå for embryo skal merkes.
Klinikkene som måtte korrigere merkepraksis rundt 2011/2012, var Helse Fonna, St. Olavs hospital, Universitetet i Nord-Norge, Klinikk Hausken og Fertilitetsklinikken Medicus. Det viser Helsetilsynets rapporter fra denne perioden.
Aftenposten har sett på konklusjonene i rapportene.
Praksisen med merking var litt forskjellig ved de fem klinikkene. Bare St. Olavs hospital merket embryo-skålene kun med kvinnens etternavn (fornavn ble brukt hvis etternavn var like.)
For St. Olavs hospital skriver Helsetilsynet i rapporten fra 2011: «Praksisen innebærer en mulighet for navnelikhet og forbytting. Helsetilsynet oppfatter også at det er en risiko for at de ansatte ikke skal oppdage like etternavn og dermed ikke føre på fornavn med rød tusj.»
Også ved de fire andre klinikkene anså Helsetilsynet at det kunne være en risiko for forbytting, selv om risikoen var liten.
Brukte klistremerker på varmeskapets dør
Flere av klinikkene, deriblant St. Olavs, brukte å lime en etikett med kvinnens navn og fødselsnummer på utsiden av varmeskapet der skålene med embryoer sto. Etiketten ble satt på en gjennomsiktig dør foran stedet der skålene var plassert.
Men denne måten å merke på kompenserte ikke for bruk av navn og fødselsnummer på selve skålen, understreker Helsetilsynet.
I oppsummeringsrapporten fra tilsynene (2013) står det at avvikene knyttet til mangelfull merking og manglende sluttkontroll som ble avdekket, var relativt enkle å rette opp. De ble raskt ført i samsvar med kravene i forskriften.
– Vi burde fanget opp dette selv
Arne Sunde var sjef for Fertilitetsklinikken ved St. Olavs hospital fra 2006–2015. Etter at han overtok, startet de raskt med å innføre et kvalitetsstyringssystem på klinikken.
Fertilitetsseksjonen var den første kliniske enheten på sykehuset som ble godkjent som ISO-sertifisert. Kvalitetsarbeidet handlet om mange ting i prosessen, ikke bare faren for forbytting.
– Likevel fant Helsetilsynet avvik ved merkingen deres i 2011?
– Denne måten å merke på hadde vi med oss fra tidligere. Dette burde vi fanget opp selv i kvalitetsarbeidet.
– Vi skjønte at sånn kunne vi ikke fortsette å gjøre det, sier han.
St. Olav har gitt Helsetilsynet en redegjørelse om hva som skjedde i forbindelse med at forbyttingen av embryo som skjedde tilbake på slutten av 1990-tallet.
De skriver også om avvikene fra 2011 og forsikrer at rutinene ble endret slik at skålene ble merket med personnummer og fullt navn.
Den interne gjennomgangen til sykehuset har konkludert med at forbyttingen av embryoet høyst sannsynlig skyldes menneskelig svikt ved mangelfull ID-kontroll før innsetting.
To tiår uten regelmessige tilsyn
Blørstad har arbeidet med tilsyn på dette området siden starten i 2011.
– Den gangen foregikk merking stort sett med tusj og enkle etiketter. Men det var ikke lov å forbytte befruktede egg da heller, og det skulle være mulig å gjenfinne riktig embryo til riktig kvinne.
– Hvis dette var rutinene i 2011 – som dere mente innebar mulighet for forbytting – kan dette også ha skjedd i to tiår før tilsynene startet?
– Det kan det, men vi har ingen grunn til å tro at det var utbredt. Også fordi omfanget av behandlingene i de årene var veldig lite, sier hun.
– Vårt inntrykk var at klinikkene hadde god kontroll på kvaliteten sin. De hadde laget seg sine egne kvalitetsindikatorer. De var veldig oppmerksomme på at det ville være krise for dem å forbytte celler, sier hun.
– Personalet må være oppmerksomt til stede
Hun påpeker at de også ser på andre ting enn merking under tilsynene.
Forbytting er også knyttet til:
- om personalet har god nok kompetanse og skjønner på hvilke trinn i prosessen faren for forbytting er stor.
- at personalet er oppmerksomt til stede i arbeidsdagen sin.
- at lokalene er godt tilrettelagt for god arbeidsflyt, slik at man ikke blander celler fra flere par på samme arbeidsbenk.
- at cellene må flyttes gjennom laboratoriet i en prosess, slik at de ikke lett blandes sammen.
Må vise legitimasjon med bilde
Hun forteller at det er avgjørende med god praksis for identitetskontroll av pasientene som er til behandling.
Det betyr i praksis at kvinner må vise legitimasjon med bilde.
Blørstad forteller at dagens metoder er mye bedre og er blitt gradvis mer teknologisk avanserte.
Skålene kan for eksempel være utstyrt med en chip som kan leses elektronisk. Det er systemer for kontroll gjennom hele laboratoriet.
Ifølge Blørstad er det ikke oppdaget kritiske avvik ved tilsyn på fertilitetsklinikker de siste årene.
