I over seks uker lå henvisningen i Helseplattformen uten at noen så den

Helsetilsynet rykket ut til St. Olavs hospital i februar for å undersøke om det nye journalsystemet Helseplattformen kan ha påvirket pasientsikkerheten. Nå er konklusjonen klar.

I midten av januar fikk avdelingen for gastroenterologisk kirurgi ved St. Olavs hospital i Trondheim en telefon fra sykehuset i Ålesund. Ålesund hadde henvist en pasient til Trondheim for utredning av mulig kreft i bukspyttkjertelen.

Men henvisningen hadde ikke vært synlig i datasystemet Helseplattformen for dem som vurderer henvisninger ved St. Olavs. Dermed var den heller ikke blitt vurdert.

Først da sykehuset i Ålesund ringte og spurte om tilbakemelding på henvisningen, oppdaget man feilen. Da ble man oppmerksom på at henvisningen eksisterte. Det skjedde seks og en halv uke etter at den ble sendt.

Avviket ble meldt inn til statsforvalteren i Trøndelag.

Etter at St. Olavs hospital innførte milliardprosjektet Helseplattformen, har sykehuset vært rammet av feil og svikt i meldingsutveksling. Henvisninger er blitt oppdaget for sent innad i sykehuset og har ikke nådd frem til eksterne.

Problemene med henvisninger er et av flere ting som Statens helsetilsyn har gransket ved St. Olavs hospital.

Ført til økt risiko

Onsdag la sykehuset ut tilsynsmyndighetenes foreløpige rapport. Helseplattformen ble innført ved Norges fjerde største sykehus 12. november i fjor. Både statsforvalteren i Trøndelag og Statens helsetilsyn rykket ut på et stedlig tilsyn nå i februar for å undersøke situasjonen og de mange bekymringsmeldingene.

I rapporten skriver Helsetilsynet «at innføringen av det nye journalsystemet har ført til økt risiko for pasientene i regionen».

Tilsynsmyndighetene har fått 103 meldinger og 15 varsler om ulike problemer etter innføringen av journalsystemet. «Tilsynsmyndighetene anser at flere av forholdene som ble avdekket under tilsynsbesøket, er alvorlige», skriver de i den foreløpige rapporten.

Kritiske feil

Noen av feilene blir omtalt som kritiske og må rettes snarest mulig. Det dreier seg om:

Låst journal: Journalen låser seg hvis det er flere som jobber med den.

«Samtlige informanter oppgir at tidskritiske arbeidsoppgaver hindres av at pasientjournalen er låst for redigering av annet personell», heter det.

Manglende kontroll på

• Ventelister
• Henvisninger
• Meldinger til eksterne
• Legemiddeladministrasjon

«Informantene beskriver funksjonaliteten for legemiddeladministrasjonen som uklar, og opplever at de avdekker feilordinerte medikamenter», står det.

Tilsynsmyndighetene mener utfordringene med gjentatte feil og manglende oversikt på disse områdene truer pasientsikkerheten både ved St. Olavs hospital og ved virksomhetene helseforetaket utveksler informasjon med.

​Krever strakstiltak

Helsetilsynet krever at St. Olavs hospital iverksetter strakstiltak for de kritiske forholdene som er avdekket i tilsynet.

Sykehusdirektør Grethe Aasved skriver i en pressemelding at de er fornøyd med at tilsynet har samme inntrykk av hvilke områder som er viktig å få gjort noe med.

– Jeg er fornøyd med at tilsynet har identifisert de samme områdene som kritiske som ledere og ansatte på St. Olav har gjort. Det betyr at vi har en samstemt opplevelse av situasjonen og understreker viktigheten av at forbedringer og rettinger skjer så raskt som mulig, sier Aasved.

Peker på eieren

Det er Helse Midt-Norge, med en eierandel på 60 prosent, som organiserer innføringen av Helseplattformen. Tilsynsmyndighetene mener de har et stort ansvar for å bidra til at feil rettes.

«St. Olavs hospital er blitt satt i en utfordrende situasjon på grunn av prosjektets organisering og har etter vår vurdering ikke kunnet få en tilstrekkelig oversikt over risikoen ved å ta løsningen i bruk, før oppstart.»