Helsetilsynet om forbyttingen av befruktet egg: – Sykehuset bør gjennomgå om det kan finnes flere berørte

St. Olavs hospital varslet ikke tilsynsmyndighetene om forbyttingssaken. De mente at medieomtale ville skade de involverte.

Helsetilsynet har bedt St. Olavs hospital redegjøre for hvordan et befruktet egg kunne bli satt inn i feil kvinne på slutten av 90-tallet.

I et brev til St. Olavs hospital ber direktøren i Helsetilsynet, Jan Fredrik Andresen om en forklaring på hva som skjedde da et embryo ble forbyttet på slutten av 90-tallet.

– De bør også gjennomgå om det kan finnes flere berørte, sier direktør Jan Fredrik Andresen.

Torsdag skrev Aftenposten om en forbytting av et befruktet egg – eller embryo – ved daværende Regionsykehuset i Trondheim, nå St. Olavs hospital.

Forbyttingen skjedde på slutten av 90-tallet, men ble oppdaget for få år siden. Et embryo ble satt inn i feil kvinne som ikke var barnets biologiske opphav. I dag er barnet blitt en ung voksen i 20-årene. Saken ble ikke meldt til Statsforvalter.

Aftenposten har en rekke ganger stilt spørsmål til St. Olavs hospital om hva som skjedde og hva som er blitt gjort.

Ledelsen har ikke besvart spørsmålene.

Helsetilsynet ba om redegjørelse

Aftenposten kontaktet derfor Statens helsetilsyn om forbyttingen av embryoet. Det førte til at Helsetilsynet sendte et brev til St. Olavs hospital om saken. Her ber de om en skriftlig redegjørelse for hvordan denne konkrete saken er fulgt opp.

«Etter at vi har mottatt helseforetakets redegjørelse med tilhørende dokumentasjon, vil vi vurdere eventuell videre tilsynsmessig oppfølging», heter det i brevet.

– Helseforetaket burde funnet frem og gjennomgått den dokumentasjonen de har, for så langt mulig å finne ut hva som skjedde, sier direktør Jan Fredrik Andresen.

Intervjuet med ham er gjort før han hadde lest redegjørelsen fra St. Olavs, som kom torsdag kveld.

Andresen mener at gjennomgangen også bør omfatte om det er sannsynlig at det finnes flere berørte.

Helsetilsynet mener det er sannsynlig at feil og hendelser ved assistert befruktning kan bli oppdaget først mange år etter at fertilitetsbehandlingen har resultert i barn.

– Berørte bør få så god informasjon som mulig

Andresen påpeker at den aktuelle hendelsen skjedde før dagens regelverk trådte i kraft. Fra 2008 ble det innført krav om å oppbevare opplysninger som gjør det mulig å spore celler og vev.

Andresen presiserer at klinikker som tilbyr assistert befruktning, skal følge opp slike feil og hendelser. Både for å forbedre egen praksis og for å ivareta donorer, mottagere og eventuelle barn som er født etter assistert befruktning.

Han understreker videre at klinikkene bør sørge for at berørte får så god informasjon som mulig om hva som har hendt, og om hvilke rettigheter de har.

Alle alvorlige hendelser ved håndtering av humane celler og vev skal registreres via meldeordningen for celler og vev, for å bidra til læring og redusert risiko. Også når hendelsene skjedde tilbake i tid.

Varslet ikke av frykt for mediedekning

St. Olavs hospital sendte sin redegjørelse til Helsetilsynet torsdag kveld. Her står det at hendelsen, så langt det lar seg gjøre, er gjennomgått internt i sykehuset for å avklare omfang og mulig årsak til svikt.

Den interne gjennomgangen har konkludert med at forbyttingen av embryoet høyst sannsynlig skyldes menneskelig svikt ved mangelfull ID-kontroll før innsetting.

Men hvorfor meldte ikke sykehuset fra til tilsynsmyndighetene?

Dette svarer sykehusledelsen:

«Siden saken ble kjent, har man kontinuerlig drøftet om saken også skal varsles til tilsynsmyndighetene. I vurderingen har man veid formålet med varslingsplikten, nemlig læring på tvers av virksomheter og forebygge gjentagelser, opp mot risikoen for mediedekning og identifikasjon av de involverte ved offentliggjøring.»

Videre skriver sykehuset at den unge voksne hele tiden har uttrykt at hen og hens foreldre er livredd for å bli identifisert og kontaktet av mediene.

Det ble født et liv som følge av svikten

Sykehuset viser til varslingsplikten slik den er er regulert i spesialisthelsetjenesteloven:

Virksomheter som er omfattet av loven her, skal straks varsle Statens helsetilsyn og Statens undersøkelseskommisjon for helse- og omsorgstjenesten om dødsfall eller svært alvorlig skade på pasient ...»

Sykehuset skriver: «I denne saken er et liv født som følge av svikten i helsehjelpen. Man mener derfor at hendelsen ikke er varslingspliktig ifølge denne bestemmelsen.»

Sykehuset skriver at det i 2009 ble innført prosedyrer med krav til identitetssikring som innebærer at alle pasienter må fremvise gyldig ID ved enhver avlevering av sæd, egg eller tilbakeføring av embryo til kvinnen.

Etter 2018 har seksjonen anskaffet og tatt i bruk et teknisk system med elektronisk merking av alle prøveglass/skåler/strå som benyttes (RI – Witness). Alle pasienter får behandlingskort med unik kode som må tas med til laboratoriet. Dersom kjønnsceller med ulik ID kommer i samme arbeidsflate som embryologien jobber, så vil det gå alarm.

Etter at dette systemet ble tatt i bruk, har ingen alarmer blitt utløst.

Helsetilsynet vil gå nøye gjennom redegjørelsen fra St. Olavs hospital og ønsker ikke å kommentere innholdet i den nå.

Råd til berørte: – Kontakt klinikken din

– Er det etter Helsetilsynets mening grunn til bekymring for andre forbytninger?

– Ut fra tilsynserfaringen vi har med disse klinikkene de siste ti årene, mener vi det ikke er grunn til generell bekymring.

Dersom foreldre og barn etter assistert befruktning er urolige for at det kan ha skjedd en forbytting, råder Andresen dem til å ta kontakt med sin behandlende klinikk og be om en orientering.

Enkelte private klinikker er omorganisert eller har byttet eier de siste ti årene. Helsedirektoratet har oversikt over endringene og kan gi svar på hvor disse klinikkenes pasienter kan henvende seg.

– Selv om slike feil skjer sjelden, vil enkeltfeil kunne få store konsekvenser for dem det gjelder. Vi mener derfor at virksomhetene har et stort ansvar for å arbeide kontinuerlig med reduksjon av risiko og å være åpne rundt faktiske hendelser, avslutter Andresen.