Høygravid døde etter seks timer uten tilsyn på Ahus

Ahus innrømmer svikt da Munira Yusuf (31) i fjor fikk svangerskapsforgiftning og døde ved sykehuset.

Høygravide Munira Yusuf (31) døde, her sammen med ektemannenNasir Elmi.
Pål Øian,Professor i fødselshjelp, mener at kvinnens liv trolig kunne vært berget dersom man tidligere hadde oppdaget den alvorlige svangerskapsforgiftningen, og forløst henne med keisersnittet tidligere.
Kreftsyk ettbarnsmor: Måtte vente ti uker på behandling. Svulstene doblet seg og kreften spredte seg. Sto fram i Aftenposten med ønske om at historien hennes skulle bli kjent.
Kreftrammet niåring: Syver Haug ble ikke innkalt til en viktig tolvukers­kontroll. Foreldrene måtte selv bestille time til sønnen. Senere kom også innkallelsen fra sykehuset, et halvt år etter forrige kontroll.

Munira Yusuf hadde passert termin med seks dager da hun midt på natten i mai 2011 oppsøkte Ahus med magesmerte, kvalme, oppkast og vondt i hodet. Hun hadde ikke rier.

Den høygravide førstegangsfødende ble tatt imot av en jordmor.

Først nesten syv timer senere ble hun sett på av en lege. Hun var da ikke ved bevissthet.

Det ble tatt keisersnitt på kvinnen, og en frisk guttebaby på ca. 3000 gram ble født.

Moren ble så lagt på respirator, men denne ble slått av etter få dager og hun døde.

- Fatalt

Professor i fødselshjelp, Pål Øian, kaller det som skjedde en fatal feil. Han mener sykehuset burde tatt flere prøver av kvinnen, og at en lege burde sett til henne lenge før. Øian mener en erfaren lege ville ha forstått at kvinnen var alvorlig syk, og at diagnosen svangerskapsforgiftning ville blitt stilt med en gang etter en blodprøve.

Han har vært sakkyndig etter at saken ble behandlet av Norsk Pasientskadeerstatning.

Episoden skjedde i en periode hvor det var svært hektisk ved Ahus etter at de nylig hadde fått overført 160 000 nye pasienter fra Oslo universitetssykehus. I ettertid etterforsker både helsetilsynet og politiet Ahus for flere saker som endte med unaturlig dødsfall i denne perioden.

Les også

- Det er fryktelig vondt å tenke på at samboeren min kunne overlevd

Ahus beklager på det sterkeste det som skjedde.

- Det er klart at hun burde blitt sett til tidligere, og dette beklager vi sterkt til familie og pårørende, sier fungerende klinikksjef på Kvinneklinikken, Renate Häger.

- Var fødeavdelingen tilstrekkelig bemannet på dette tidspunkt?

- Aktivitetsnivået på fødeavdelingen kan variere veldig og i det aktuelle tidsrommet var det travelt på avdelingen, men vi var tilstrekkelig bemannet innenfor de rammene som er satt.

Enkemannen

Tilbake sitter enkemannen Nasir Elmi alene med sønnen. Savnet etter kona er stort og vanskelig.

- Jeg sitter igjen med en sønn. Det er hardt å være alene med et barn, og jeg opplevde det tungt at Helsetilsynet ikke har kritisert sykehuset. Men svaret fra professor Pål Øian har fått meg til å leve igjen, sier Nasir Elmi.

I sakkyndigrapporten skriver Øian at kvinnen hadde tegn som kunne passe med HELLP syndrom (alvorlig svangerskapsforgiftning), slik som forhøyet blodtrykk, magesmerter, kvalme og oppkast.

Les også

Svikt avdekket i hele Helse sør-øst

Kvinneklinikken på Ahus har i ettertid oppdatert prosedyren som omhandler høyt blodtrykk i svangerskapet.

Kvinneklinikken har også avholdt interne møter om høyt blodtrykk i svangerskapet og om svangerskapsforgiftning, samt økt antall tilgjengelige leger i vaktordningen.

Flere saker

Aftenposten skrev for et par uker siden om en annen kvinne som døde etter keisersnitt ved Ahus på grunn av en komplikasjon som legene burde ha kjent til.

Nasir Elmi, som var gift med Munira Yusuf, leste saken og kontaktet Aftenposten for å kondolere den etterlatte mannen.

Kunne vært berget

Etter dødsfallet tok Elmi kontakt med Norsk Pasientskadeerstatning (NPE). Begge partene konkluderer med feil.

Professor i fødselshjelp, Pål Øian, mener Ahus ikke gjorde det de burde i saken. På direkte spørsmål fra NPE svarer Øian at kvinnens liv trolig kunne vært berget dersom man tidlige hadde oppdaget den alvorlige svangerskapsforgiftningen, og forløst henne med keisersnittet tidligere.

NPE er enig med professor Pål Øian i at Munira Yusuf døde som følge av en svikt, og har innvilget erstatning.

Ble ikke tilsynssak

Fylkeslege Petter Schou bekrefter at det ikke er noen tilsynssak mot Ahus i denne saken.

Han opplyser at saken angivelig ble meldt politiet 25. mai 2011 og kom til dem som en såkalt §3-3-melding 13. september 2011.

- Den ble derfor behandlet etter Statens helsetilsyns daværende prosedyre for denne type saker — nemlig at det må være mistanke om en betydelig svikt (det vil si minst grov uaktsomhet) før vi skal starte en tilsynssak på eget grunnlag. Vi har aldri mottatt noen henvendelse fra pårørende i denne saken - de har tydeligvis valgt å henvende seg til NPE, kommenterer Schou.

Epikrise

Han sier videre at det ble sendt en melding fra sykehuset om alvorlig hendelse, og at det lå ved en redegjørelse om pasientforløpet (epikrise).

- Epikrisen ga ikke, på tross av det tragiske som skjedde, holdepunkter for at sykehuset kunne lastes. Hun ble undersøkt ved innkomst av jordmor som vanlig er ved innkomst fødeavdeling - lege ble tilkalt etter 6 timer da situasjonen plutselig endret seg, og behandlingen etter dette synes adekvat, påpeker fylkeslegen.

20-åring: Døde etter en rutineoperasjon. Helsetilsynet ga Ahus kritikk og mente at fare-signalene hverken ble vurert eller fulgt opp.

Han har ikke lest professor Pål Øians vurdering og er enig i at det kan være riktig at en tidligere forløsning kunne forhindret det som senere skjedde.

- Det betyr imidlertid ikke alltid at noen har «handlet feil». NPE vurderer som kjent en sak ut fra økonomisk tap, mens vi vurderer om det har skjedd noe uforsvarlig. Vi har altså ikke konkludert på noen som helst måte, men heller ikke tatt saken til tilsynsmessig behandling.

Meldt

Fungerende klinikksjef på Kvinneklinikken, Renate Häger sier dette om hvorfor det ikke ble tilsynssak.

- Vi forholder oss til at Helsetilsynet har avsluttet saken. Det riktige er at Helsetilsynet selv redegjør for hvorfor.

- Mener dere at saken er godt nok behandlet hos dere?

- Hendelsen ble meldt i vårt interne avvikssystem, og Helsetilsynet i Oslo og Akershus ble informert om hendelsen og raskt koblet på saken.

- Skandale at saken ikke er gransket

Solveig Eek Bistrup i Pårørendegruppen er i kontakt med enkemann Nasir Elmi og gir ham råd videre i prosessen.

Hun synes det er en skandale at Helsetilsynet ikke har gransket dødsfallet, og tar problematikken opp med helseminister Jonas Gahr Støre på et møte 7. november. Eek Bistrup sier det er et problem at pårørende ikke er direkte part i saken etter slike sykehustabber.

Hindre tabbet

- Det er ingen som ivaretar den dødes/pårørendes rettssikkerhet ved å gå til bunns i hendelsesforløpet slik man forventer at skjer ved unaturlige dødsfall i samfunnet forøvrig. Hvordan skal man da lære for å hindre at den samme tabben ikke skjer igjen? Uten rettssikkerhet — ingen pasientsikkerhet.

Mistet kona: En nybakt mor døde etter sykehustabbe. Enkemannen klaget til Helsetilsynet som slo fast at Ahus brøt loven.

Eek Bistrup mener dette viser at det ikke finnes noen kvalitetssikring omkring melding av unaturlige dødsfall i norske sykehus.

- Den forrige helseministeren sendte brev/pålegg til alle helseforetak om at det er varslingsplikt straks til den opprettede Utrykningsgruppen i Statens helsetilsyn, men nå avslører Aftenposten igjen at så ikke skjer. Er det etterlatte i sorg og krise som skal sørge for at helsetilsynet får vite om det er grunnlag for mistanke om grov uaktsomhet, undrer hun.

Les også

OBS! Fare for feilmedisinering