Norge

Benjamin (22) døde etter rutineoperasjon. Nå bruker legene et måleinstrument på nyopererte pasienter som kan redde andres liv

At Benjamin Lie hadde fått så mye morfinlignende stoffer at han sluttet å puste etter operasjonen, ble ikke oppdaget før det var for sent. Et lite instrument på en finger kunne reddet livet hans.

Foreldrene tok dette bildet av Benjamin Lie (22) da han var nyoperert etter benbruddet. Samme natt døde han av morfinen han fikk mot smertene. Foto: Privat

  • Tine Dommerud
    Tine Dommerud
    Journalist

Benjamin Lie var en sterk og aktiv ung mann. Han var aktiv motocrossfører.

Det var under et hopp med motorsykkelen mens han kjørte motocross at han landet forkjært og skadet kneet. Smertene var store, så Benjamin ble kjørt til sykehus. Der ble det klart at kneet måtte opereres.

Etter operasjonen ble Lie liggende på sykehuset med store smerter.

Fem timer uten tilsyn

Han fikk store doser med en morfinlignende smertestillende medisin i løpet av natten. Men han lå fem timer uten tilsyn. Da morgenvakten så til ham i åtte-tiden, lå han død i sengen.

I følge NRK Buskerud ble foreldrene først fortalt at en blodpropp sannsynligvis var dødsårsaken.

Men da politiet etterforsket saken, konkluderte de med at Lies død skyldtes kombinasjonen av mye smertestillende medisin og manglende tilsyn fra sykehusets personale.

Sykehuset fikk kritikk fra Helsetilsynet og en foretaksstraff på en halv million kroner.

Denne ledningen gir sykepleier beskjed hvis pasienten får pusteproblemer. Foto: Ingar Storfjell

Lege ble engasjert etter dødsfallet

Johan Ræder er overlege og professor ved avdeling for anestesiologi ved Oslo universitetssykehus, Ullevål. Han var sakkyndig i saken om Benjamin Lie da den ble behandlet av politiet.

– Det er velkjent at folk som har fått en overdose med alkohol, tabletter eller narkotika blir svært trette. Hvis de blir bevisstløse, vil tungen kunne falle bakover og blokkere for pustingen, sier han.

Ræder var klar over at denne type tragiske hendelser kunne skje, selv om det skjer svært sjelden.

– Jeg viste også at overvåkingskapasiteten ved store sykehus er sprengt og at det er en veldig vanskelig balansegang på en sengepost mellom å gi nok smertestillende og balansere dette mot god sikkerhet.

Ræder og flere andre ble engasjert i situasjonen rundt Benjamin Lies død og ønsket å bidra til at tilsvarende unødvendige dødsfall ikke skal skje igjen.

Fra overvåkingspost til sengepost

Ved ortopedisk avdeling på Ullevål sykehus har man i noen måneder festet en oksygenmåler på fingeren til nyopererte pasienter når de kommer til rommet sitt på sengeposten. Måleren, som ser ut som en liten klype, sender hele tiden trådløst opplysninger om hjertefrekvens og surstoffinnhold i blodet til en monitor på vaktrommet.

Johan Ræder viser frem et instrument festet med klype i fingeren, som kan beskytte nyopererte mot å dø av morfin. Foto: Ingar Storfjell

Nyopererte, inneliggende pasienter ligger alltid på en oppvåkningsavdeling med kontinuerlig overvåking, før de sendes på sengepost.

På en sengepost er det ifølge Ræder vanligvis to sykepleiere som har ansvar for flere enn 16 pasienter om natten.

Apparatet melder fra med til en alarm til søkeren som sykepleieren har i lommen dersom pasienten får pusteproblemer og fallende surstoffinnhold i blodet.

Har skjedd flere nestenuhell også

Hvis oksygenmetningen hos pasienten er fallende og lav sendes det nå en alarm. Sykepleieren har alarmen i lommen og kan løpe inn på aktuelle rom og se om pasienten puster dårlig.

– Oftest er det nok å ruske litt i i pasienten alternativt kan man raskt eller tilkalle mer hjelp før alvorlig skade er skjedd, sier Johan Ræder.

30 sykepleiere har prøvd ut systemet

Cirka 30 sykepleiere har prøvd ut systemet over flere enn hundre kvelds- og nattevakter.

– Tilbakemeldingene er veldig lovende. Nær sagt alle ønsker å beholde oksygenmålingene, selv om det har vært noen tilfeller av feilalarmering. Vi vet at i den korte prøveperioden har minst ett alvorlig tilfelle blitt oppdaget i god tid før tilstanden ble alvorlig, sier Ræder.

Han mener likevel at det beste med systemet er den økte tryggheten systemet gir, i forhold til at pasientene kan få sterke smertestillende ved behov.

– Sykepleierne forteller at de tør å stå ved sengekanten til en pasientene som trenger omsorg og pleie litt lengre, fordi de vet at det går en alarm hvis en annen pasient får pusteproblemer, sier han.

Kan overføres til andre sykehus

Foreløpig er systemet nå prøvd ut ved denne sengeposten Oslo Universitetssykehus. Ræder tror det kun er tidsspørsmål før dette utstyret blir rutine ved andre sykehus.

Ifølge Ræder er selve instrumentet ikke dyrt. Utfordringen har vært at den lille klypen kan falle av, og gi feilalarm.

– Vi tester nå ut om et plaster er bedre enn klype for registrering, og etter hvert om senderen av signalet kan festes direkte på pasienten, forteller overlegen.

Benjamins mamma: - Altfor mange dør

Foreldrene til Benjamin, Unni Tobiassen Lie og Håkon Lie, hilser all teknisk fremgang og forbedring på dette området velkommen.

– Det er etter vår mening altfor mange som dør av morfinpreparater i norske sykehus hvert år. De tekniske hjelpemidlene må imidlertid benyttes. Da Benjamin døde, fantes telemetriovervåking. Det er noe av det samme, nemlig et instrument som overvåker hjertet og som utløser en alarm. Dette ble ikke benyttet, sier de.

– Teknikk kan ikke erstatte sykepleierens blikk

Foreldrene presiserer at et teknisk hjelpemiddel ikke kan erstatte sykepleierens observasjon og evne til å tolke situasjonen.

– Da Benjamin døde i 2009, ble ikke engang de enkleste tilsynsrutinene fulgt.

Interessant for Haukeland

Elin Bjørnestad, klinikkoverlege ved Haukeland Universitetssykehus, sier Johan Ræder har utviklet et meget viktig system for bedre overvåking av pasienter på post, som det kan være aktuelt for dem å innføre.

– Foreløpig har vi ikke detaljkunnskaper om teknikken. Vi må også tilegne oss mer kunnskap til både tekniske data og muligheter for implementering, sier hun.

Leger sier ikke fra om unaturlige dødsfallBent Høie støtter forslag om «havarikommisjon» i helsevesenetHelsevesenets dekkoperasjoner

Les mer om

  1. Helse- og omsorgsdepartementet
  2. Helse Bergen
  3. Statens helsetilsyn
  4. Legeforeningen